财新传媒
位置:博客 > 朱恒鹏 > 文章归档 > 2011年五月
2011年05月26日 23:13

《管制的后果》系列十四:

十四、收支两条线

所有上述管制措施皆无效,政府采取了最为严厉的管制措施,收支两条线,即卫生院的所有业务收入全部上缴财政专用账户,卫生院的所有支出由政府主管部门核准后由财政统一支出。通俗地讲,卫生院收入的每一分钱都交到财政,而其支出的每一分钱,包括药品采购款和医务人员工资,由财政统一支付。据说这个做法“真正切断了医生处方和卖药收入之间的利益链,消除了以药养医制度”。政府主管部门是否能够对卫生院实施真正彻底的收支两条线?这个问题我们存疑[1]不论。姑且相信政府真的能够做到这一点。那么,一旦做到了真正的收支两条线,医务人员的收入水平也就必然变成平均主义大锅饭的工资......

阅读全文>>
2011年05月26日 23:09

《管制的后果》系列十三

十三   严厉打击药品回扣等商业贿赂行为

在坚持上述管制措施之外,政府同时开始严厉打击回扣等商业贿赂现象[1]。假设政府的这一做法相当坚决彻底,致使院长、药剂科主任和医生真的不敢再拿回扣,那么医院和医生如何应对?开低价药?降低患者医药费用,当然不会!既然患者愿意支付1000元,为什么只让他支付500元?既然不能拿回扣了,那就尽可能开高价药,反正可以加价15%,药价越高,合法加价越大,卖药收益越大。

三甲医院的院长、副院长,多为名医大家。在严厉打击商业贿赂的情况下,他们不愿拿自家声誉和身家冒险,可是医院医生已经达到的收入水平存在巨大刚性,根本不可能下降,因此卖药收益不能减......

阅读全文>>
2011年05月25日 00:45

药品回扣的根源

应《21世纪经济报道》要求,从《管制的后果》长文中摘出一篇《药品回扣的根源》,篇幅原因吧,21世纪并未全文发表。全文如下: 
 
 
 
    2010年底,浙江爆出20余家医院医生涉嫌收受药品回扣。药品回扣现象屡禁不止原因何在?
   有人说,药品回扣是对医生处方特权的贿赂。只要医生有开具处方的职业特权,药品供应商就有收买医生的激励。但是药企有给回扣的激励并不必然意味着医生有收回扣的激励。如果医疗服务价格未被管制,医院、医生有自由定价权利,医院(医生)绝无过度卖药的激励,如果患者的最高支付意愿是1000元,......
阅读全文>>
2011年05月22日 22:21

《管制的后果》系列十二:安徽模式的后果

十二、单一货源承诺(一品一规一厂)

正如一些人所讲的,十年药品政府集中招标,并不是真正意义上的招标。因为它事实上只确定采购价格,不确定、也确定不了采购数量,中标药品仅仅是获得了进入招标地区公立医院的资格,公立医院会不会采购、采购多少,还需要医药企业进行营销和公关。

针对上述情况,有人提出实行在政府集中招标中引入“量价挂钩”制度、“单一货源承诺”制度,后者另一种说法是“一品一规一厂”。

所谓“量价挂钩”,也就是招标前公布投标药品的采购数量,生产企业可以按照数量进行报价,并获取独家供货的权利。

所谓“单一货源承诺制(一......

阅读全文>>
2011年05月22日 22:19

《管制的后果》系列十一

十一、禁止“二次议价”

为维护政府集中招标采购的严肃性,相关政府部门明确规定,政府集中招标后,公立医疗机构必须按照中标价采购药品,禁止地方行政部门和公立医院“二次议价”。

一个不得不指出的事实是,省级集中招标提高了制药企业的价格维持能力,即单个药品供货商维持药品高价的能力,也提高了药企形成“价格联盟”的能力,即多个药品供货商共同维持药品高价的能力。禁止“二次议价”进一步提高了制药企业的这一能力。这一点对于外资药企尤为明显,外资药企特别反感地方卫生部门和医疗机构的二次议价行为,也极为反感国内一些药品配送商的窜货行为,强烈......

阅读全文>>
2011年05月22日 22:17

《管制的后果》系列十

十、最极端的购销加价率管制:零差价

为切断卖药和医生处方行为之间的利益链,政府采取了更为严厉的管制措施:零差率政策。对于这一管制政策医院(医生)如何应对?第一种措施是抬高药品中标价,按此价格采购、按此价格销售,然后以返利和回扣形式暗箱获得卖药收益,是为“零差价”!这不过是此前应对15%加价率管制政策的简单扩展,并没有多少技术含量[1]。还有就是医务人员在卫生院门口开办药店,诱导患者到自家药店买药!在某实施药品零差价地区调研时,笔者还听说了几种规避措施,一种是减少口服药使用量,尽可能诱导患者打吊瓶,尽管药品实行了零差价,但是吊瓶费、观察费和打吊瓶的耗材是盈利的,......

阅读全文>>
2011年05月22日 22:06

《管制的后果》系列九

八、政府集中招标采购

由于药费居高不下,药品购销领域不正之风泛滥,政府决定剥夺医院的药品自主采购权,实施药品政府集中招标采购。采购什么药品、以什么价格采购不再由医院说了算,而是由政府招标办说了算。这样做的隐含逻辑是:医院的院长靠不住,医院的药剂科主任靠不住,政府招标办靠得住。一个疑问是,一个地级市,公立医院二三十家,共有院长、副院长、药剂科主任上百人,如果这些由政府组织部门任命的医院管理者靠不住,为什么招标办那不足十个工作人员就靠得住?换一种问法,如果药企能够收买上百名院长、副院长和药剂科主任,为什么就不能够收买市招标办那不足十个工作人员?一个看似合理的解释是,政......

阅读全文>>
2011年05月22日 22:04

《管制的后果》系列八

六、管制单处方开药量和均次费用

为了降低患者经济负担,上述管制措施之后,政府进一步增加管制,开始限制单处方开药量,医院(医生)的应对措施是增加处方数,原先一个处方开六种药,现在一个处方只开两种药,但是给你开三个处方。

于是政府又进一步限制均次门诊费用,医院(医生)的应对措施是,此前没有均次费用限制时,一次给患者开一周的用药量(慢性病患者甚至一次开一个月的用药量),现在一次只给你开两天的用药量。因此,均次门诊费用管制前,患者一周(或一月)去医院一次就可以,均次门诊费用管制后,患者一周需要去三次医院。患者实际支付的医药费用一点也没有减少,麻烦和辛苦却......

阅读全文>>
2011年05月18日 20:42

《管制的后果》系列七:

五、禁止折扣

若干年前,药品公司向医院支付返点(即业内所讲的明折明扣)是合法的。现在政府规定折扣返利不合法。这一管制政策听起来很有道理:既然100元采购的药品医药公司愿意返点20%,即返给医院现金20元,何不直接将采购价定为80元更为干脆利索。然而,这看似干脆利索的方法却不符合医院利益,因为在15%的购销加价率管制下,采购价100元的药品医院可以卖到115元,再拿到药品公司返点20元,医院的卖药收益是35元。如果直接将批发价降到80元,医院的零售价最高只能卖到92元,医院的卖药收益就只有12元,减少了23元。医院怎么会愿意!

再罗嗦一句,返点(折扣)返利的泛滥,加价率管制是罪......

阅读全文>>
2011年05月15日 23:35

《管制的后果》系列六:

三、管制医疗机构的购销加价率

现在,政府不但管制医疗服务价格和药品最高零售价,还进一步管制医院药品的购销加价率,规定其不能超过15%。这意味着,采购价50元的药品过去能够卖到199元,现在不可以了,最高只能卖到57.5元。如果该药零售价要达到199元,采购价就要达到173元。利用在药品采购上的买方垄断地位,医院和药品供应商合谋抬高药品采购价,把过去50元的采购价提高到173元(比如央视2010年5月份曝光的那个药品芦笋片,实际出厂价是15.5元,但名义采购价却高达185元),然后医院加价15%以199元的零售价销售,依然向那位富人患者处方并销售5盒药。而那虚增的123元采购价并不会归药品供应商所有,其中大部分比......

阅读全文>>
2011年05月14日 23:44

《管制的后果》系列五:

二、管制药品最高零售价

现在不但诊疗服务价格被政府管制在5元,政府同时开始管制药品最高零售价。比如,上述那种医院自主定价为995元的药品,政府规定最高零售价不准超过200元。

如果没有新的高价药品替代,现在医生将给富人患者处方五盒上述药品,并将该药品定价为199元/盒,没有超过政府规定的最高零售价。自然,患者的医疗费用依然没有下降,还是1000元。医院的收入下降了50元*5=250元,社会资源浪费增加到250元。

政府管制药品最高零售价后,过度用药、滥用药现象开始出现并泛滥。

如果此时医药企业开始向医院提供一种单独定价的新药,医院可以......

阅读全文>>
2011年05月14日 23:41

《管制的后果》系列四:

从本篇开始,我们描述医疗医药行业各项价格管制的效果。

一、管制医疗服务价格

现在政府开始管制医疗服务价格,但不管制药价。政府规定,诊疗费用(挂号费)只能是统一的5元,不准高于这个标准。上述具有垄断地位的医生(医院)为了实现垄断收益,为了实施差别定价,在收取5元挂号费之外,就会给富人处方一盒价格995元的药品(医院采购价50元),给中产者开一盒495元的药(采购价30元),给穷人开一盒45元的药(实际采购价5元),这就是所谓的“以药养医”体制[1]。三个患者的医疗费用没有任何下降,还是1000元、500元和50元。医院(医生)的实际收入则下降了,总共下降了(50+30+5)=85元,这85元是完全的社会......

阅读全文>>
2011年05月10日 00:26

《管制的后果》系列三:差别定价

如果没有价格管制,具有市场垄断地位的商品或服务供应商将会尽可能实施差别定价。所谓差别定价,大致说来,指的是垄断性供应商在出售同样的产品(服务)时,对不同的顾客索取不同的价格的现象,也称为价格歧视。这种定价方法现实中相当普遍,比如同样的飞机座位、同样的宾馆房间,不同人支付的价格就不一样。差别定价的逻辑很简单,尽可能按照每个顾客的最高支付意愿(能力)制定价格,愿意支付高价的就索取高价,不愿意支付高价的就索取低价(只要超过成本就可以)。显然,对于商品或服务提供者来说,差别定价比统一定价能够获得更高的利润。从社会角度看,在实施差别定价的情况下,垄断的效率损失会小一些,社会......

阅读全文>>
2011年05月10日 00:22

《管制的后果》系列二:  公立医院在医疗服务和药品零售市场具有垄断地位

公立医院在医疗服务市场上的垄断地位及其在药品零售环节的双向垄断地位根源于管办不分的医疗体制。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的行政主管部门,不能客观中立地行使医疗行业监管职能、维护公平竞争,而是一味偏袒公立医疗机构,有意无意对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒,为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。正是由于这个原因,使得尽管中央政府明确提出鼓励社会资本进入医疗行业政策已经二十多年,公立医疗机构依然一统天下,民营医疗机构依然少得可怜、弱的可怜。

由于绝大多数医院是公立医院,公费医疗和医疗保险定点医院也就绝大多数是公立医院,而且这种定点资格很难被取消......

阅读全文>>
2011年05月10日 00:14

《管制的后果》系列一

三月份写了一篇文章《管制的后果——以医药价格管制为例》,该文粗线条地梳理了我近几年对国内药品定价、流通等问题的研究,也对目前这个领域的相关政策尤其是一些所谓的新政策比如基本药物招标的“安徽模式”进行了分析。整个文章3,6000多字。现拆成若干小节,诸篇放在博客中。

一、引子

西方有句谚语:“通往地狱的路往往是由善意的砖石铺成的”,政府管制常常是对这条谚语的最好注释。为了控制医疗费用,降低患者医疗负担,政府引入了一系列的管制措施,管制医院医生行为,管制医疗服务及药品价格,结果却事与愿违。

从本篇开始《管制的后果——以医药行......

阅读全文>>