顾昕、朱恒鹏、余晖

2009年4月6日，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改方案”）公布，正式拉开了新一轮医药卫生体制改革（以下简称“新医改”）的序幕。毋需赘言，新医改的正式启动是中国社会经济发展史上的一件大事。正当人们为如何理解“新医改方案”的内容并就新医改究竟应该如何推展而展开热烈讨论之时，原本籍籍无名的陕西省神木县，却因推行“全民免费医疗”制度而名动天下。

其实，实施“全民免费医疗”的构想，估计早在2007年就浮现在神木县领导人的脑中。2008年1月，神木县康复工作委员会成立，负责“全民免费医疗”的政策制定、指导与协调、基金的使用和管理等工作。经过一年多的可行性调研和论证，在2009年2月9日，神木县人民政府颁布了《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》，正式拉开了当地医疗体制改革的序幕。依照这一政策文件的规定，所谓“全民免费医疗”制度自3月1日开始在神木县正式实施。然而，这一举措当时没有引起舆论的关注。直到两个月过后，在国家“新医改方案”正式出台的大背景下，“神木模式”才横空出世。5月17日，陕西《华商报》率先报道了神木县的改革之举，首先引起了媒体的大轰动，继而引起了医疗改革政策研究者的关注，最后还引起了中央和地方医改政策决策者的注意。关于“神木模式”的大讨论几乎在媒体上持续了一年之久，而到神木县进行采访、考察、调研的人络绎不绝。客观上，神木的实践和经验成为了中国新医改的一个新标杆。

一、走向“全民免费医疗”是新医改的新方向？

“神木模式”之所以引起广泛关注、轰动甚至争议，其原因无外乎以下两点：

第一，“全民免费医疗”的说法触动了许多人敏感的神经，而敏感的点却大相径庭。

一种是对“神木模式”的可持续性保持怀疑态度。无论在公共政策研究者当中，还是在专业媒体评论者当中，很多人对于各种各样的“免费”制度保持相当谨慎的怀疑态度，担心免费提供的物品和服务会遭到受益者的滥用，最终会陷入财政的无底洞。西方福利国家的经验教训以及中国公费医疗体制的弊端，容易强化这一怀疑立场。实际上，在建设福利国家的进程中，如何应对来自需方的道德风险，是全球性社会事业发展所面临的一个共同挑战，而应对这一挑战的简单之道就是引入一定的自付；换言之，不能实行百分之百的免费。就医疗保障体制而言，即便在实行全民免费医疗制度的国家和地区，大多要么引入更高的自付率，要么设法引入其他的制度安排，例如守门人制度、付费者与服务提供者分开、新医疗服务项目和药品的准入等等。

在“神木模式”曝光之后，不少媒体沿着这一思路刊发了一些评论，质疑其可持续性。例如《京华时报》发表评论“神木免费医疗疑似大跃进”、《北京青年报》评论“‘全民免费医疗’是一种财政幻觉”、红网评论“乌托邦式的‘不差钱’：神木医改”；而中央电视台“新闻1+1”栏目制作的“陕西神木县免费医疗致医院爆满，惠民政策遇尴尬”一经播出，更使“神木模式”的怀疑声音放大。

另一种声音则出自对社会事业（或民生）发展的殷切渴求。自改革开放以来，我国长期将经济增长视为发展的主要目标，形成所谓“GDP主义”，而包括医疗保障和医疗服务领域在内的社会事业发展长期受到忽视。然而，自2003年以来，中国政府的发展战略逐渐从以经济建设为中心的一元模式转变为推进社会与经济协调发展的二元模式。随着新发展战略的确定，中国公共财政的运行在结构上发生了一定的转型，其突出表现之一就是在民生领域增加了投入。但总体来说，中国的政府财政距离以支持社会发展与公共服务为主的公共财政，还有一定的距离。

因此，舆论普遍对政府增加民生领域的投入抱持殷切的期望，自然也对公共财政对公共服务的支持力度不足怀有深切的不满。正是在这种殷切的期望和深切的不满之中，“神木模式”的横空出世一下子抓住了人们的眼球，其赞扬者也同其怀疑者一样情绪高涨。除了媒体上的激扬文字之外，神木医改在具有民间或官方色彩的一些评选中也获得殊荣。在一次民间性评选中，神木医改被评为“2009年度中国社会政策十大创新”之首；而在另一次官方色彩较重的评选中，神木县时任县委书记郭宝成被评为“2009年中国改革年度人物”。基本上，随着神木改革的推展，质疑声浪渐渐退潮，赞扬之声渐成主流。

第二，在大家的印象中，陕西是欠发达地区。欠发达地区的政府投巨资搞“全民免费医疗”，着实让人兴奋。很多人开始就此指点其他地区，“非不能也，是不为也”。由此，神州大地能否实行全民免费医疗，被视为各地政府的执政理念问题。仿佛“神木模式”一下子就可以变成“神州模式”，经济发展水平无关紧要了。后来人们逐渐发现，虽说地处西北，但神木县却是富庶之地，其经济规模在全国百强县中排名第44位，而且人口规模相对较小。所以，世间有神木，却没有神话，“神木模式”无非再次证明了一个简单的道理，要建立一个普惠型的社会福利项目，经济发展水平还是不可或缺的条件。

同时，“神木模式”的横空出世还必须放在中国走向全民医保的大背景下才能得到充分的理解。2009年4月中国政府公布的“新医改方案”，明确了新医改的一大新方向，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，简称“走向全民医保”。这正是以往的医改方案未能突出的地方，具有历史性的进步意义。众所周知，“基本医疗保障体系”由三个公立医疗保险所组成，即城镇职工基本医疗保险（后文简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（后文简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（后文简称“新农合”）。因此，“全民医保”意味着“全民医疗保险”。那么，“神木模式”的横空出世并且激起广泛的赞誉，是否意味着“全民免费医疗”将在不久的将来取代“全民医疗保险”而成为神州模式吗？

大家已经知道，新医改发轫于2005年以来兴起的新一轮医疗体制改革方向的争论。尽管争议多多，但许多参与新医疗争论的专家毕竟达成了一项可贵的共识，即新医改的突破口在于医疗保障体制的健全，也就是实现人人享有基本的医疗保障，即“全民医疗保障”，简称“全民医保”。

然而，这一共识本身非常薄弱，因为缺乏实质性内容。关键在于，无论从理论上探讨，还是从人类历史的实践经验中观察，建立医疗保障体系有多种制度选择。那么，中国新医改所确定的“全民医保”，究竟将选择何种制度安排，或者说哪些制度安排的组合呢？具体而言，中国全民医保的主干性制度安排，究竟是走向全民公费医疗或全民免费医疗，还是走向全民医疗保险？在有关新医改的大争论中，对这些关键性问题，争论各方并没有达成共识。

事实上，国家“新医改方案”最终选择了走向全民医疗保险的战略方向，这似乎会让这一争论尘埃落定。其实不然。对于全民公费医疗与全民医疗保险制度孰优孰劣，以及哪一种应该成为中国基本医疗保障制度架构的主干，始终争论不休。“神木模式”在“新医改方案”发布之后横空出世，之所以能引起广泛的关注和讨论，无疑同这一大分歧有关。有关“神木模式”的种种议论，大多集中在“全民免费”这四个字上，这充分折射出有关新医改战略大分歧的历史背景。“神木模式”的诞生及其引发的讨论，敦促我们必须回答一个紧迫而现实的问题，即“全民免费医疗”究竟能否成为中国走向全民医保的方向？

二、全民医保的制度架构：全民医疗保险PK全民免费医疗

无论是从历史还是比较的角度来看，人类所能发明的医疗保障制度无非是图1所展示的七种模式。右边的两种模式均基于自愿参加的原则并由民间组织提供医疗保障，保障提供者要么是商业性保险公司，要么是非营利性社区组织；而左边的五种模式均有国家卷入，其中仅有“自愿保险”坚持自愿性原则，其他均具有强制性。

图1：医疗保障体系的七种模式

无论是医疗政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性原则，那么要想实现全民医保简直是难于上青天。就参保者而言，自愿性医疗保险会遭遇“逆向选择”（adverse selection），即参保人群有可能集中很多健康状况不佳的民众，从而使保险的风险分摊压力增大；就保险方而言，自愿性医疗保险会出现所谓“撇奶油”（cream skimming）的现象，即设法选择那些生病风险较低的人来参保，同时千方百计地把生病风险较高的人排除在外。在自愿性基础上兴办医疗保险，哪怕是保费低廉的公立医疗保险，亦即国家给予保费补贴，也总会有一些人愿意赌一把，不愿意参保。这样的情形在我国新农合试点初期曾屡见不鲜。最初参保的民众如果一年内身体健康而没去看病，不少人就会因为感觉不划算而来年不愿意继续参保。我国自2007年开始的城镇居民医保也面临同样的问题：在开始的一两年内参保率上升很快，但之后参保率的增长幅度减缓，主要在于所有自我感觉存在医药费用风险的人群都会在这项保险试点期间就踊跃参保，最后会剩下的是健康状况良好因而自我感觉医药费用风险不高的人群，除非医疗保障水平大幅度提高，否则这一人群或许长期不愿意参保。

这意味着，全民医疗保障不能单纯依赖于纯粹的自愿性医疗保险。国家运用其合法的强制性，或者说政府主导，乃是推进并建立全民医保的一个必要条件。

从图1还可以看出，尽管动用了国家强制力（征税并使用税收），但公立医疗救助体系只能覆盖低收入者，与医疗保障的全民覆盖无关。政府要推动全民医保，在基本制度架构上，理论上只有三种选择：一是强制储蓄制度，也就是政府强制所有人建立专门用于支付医药费用的个人账户，而个人账户中的资金所有权为个人所有，只不过其使用权受到一定的限制而已；二是公费医疗模式，即政府直接从国家一般税收（general revenue）中为民众的医疗服务埋单；二是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府分摊保费，共同承担参保者的医药费用。强制储蓄制度由于缺乏社会共济性，在实现风险分摊和推进社会公平这两方面都有很大的局限性，因此仅在极少数国家（即新加坡）成为全民医疗保障体系的主干，在其他国家和地区只能作为全民医保的补充性制度安排。在世界上，凡是实现全民医保的国家，其制度主干要么是全民公费医疗制，要么是社会保险制。值得一提的是，很多国家和地区并不是采用单一的制度来建立全民医保，而是以某一种制度作为主干，以其他制度作为补充。

究竟是公费医疗制好，还是社会保险制好？理论上没有一个明确的说法，世界各国的实践没有给出明确的答案。实际上是各有利弊，优劣难分。在某种意义上，全民公费医疗和全民医疗保险的差别也不大。全民公费医疗的筹资来源是一般税收；而全民医疗保险是专门的医保缴费，而且在不少国家，全民医疗保险的参保费也是通过税收系统征收的。对于老百姓来说，纳税和缴费实际上是一回事。因此，全民公费医疗和全民医疗保险制度的差异主要体现在医药费用的筹资来源和渠道，而两种医疗保障制度在医保付费以及在如何推动医疗机构提供性价比高的医药服务上，均面临许多共同的挑战。

三、“全民免费医疗”在中国是否可行？

然而，对于中国人来说，公费医疗体制并不陌生，也令很多人向往，但却有些声名狼藉。众所周知，在中国实行的公费医疗，只覆盖了少数人，显然有欠公平性；同时，由于制度安排上的缺陷所导致的浪费，以及特权人士的滥用，现行公费医疗体制在受益面非常狭窄的情形下却占用了相当大比例的公共卫生经费。于是，公费医疗成为舆论批评的对象，也成为改革的对象，但其改革却由于既得利益群体的抵制而步履蹒跚。这样一来，在中国，很多人有意回避“公费医疗”这个字眼，而全民公费医疗体制通常被称为“全民免费医疗”。无论是神木模式的创建者还是其赞扬者，都竭力回避“公费医疗”这个令人厌烦的字眼，却都刻意使用“免费医疗”这个令人兴奋的字眼。

其实，从逻辑或理论上说，全民公费医疗未尝不能成为中国建立全民医保的一项制度选择。但是，选择这一制度模式必将面临一大挑战，即医疗筹资必须主要来自政府的一般税收，对公共财政的压力较大，最终还是会转嫁到民众身上。简言之，财政可承受性问题是全民公费医疗制度的特有难题。

实际上，在有关新医改的争论中，的确有一种声音倾向于全民公费医疗制度。不少人坚信，中国应该模仿“英国模式”，建立全民公费医疗制度。很多人还喜欢举出印度实行“全民免费医疗”的例子，并发出诸如“印度能、为什么中国不能”的议论。但殊不知，由于政府在公立医疗机构中的投入太少，全民公费医疗在印度只是一个花瓶。事实上，根据世界卫生组织的统计，在2006年，印度卫生费用中公共筹资的比重仅为25.0%。这说明，即便印度建立了“全民免费医疗”制度，但其民众看病治病时还要自己从口袋里支付大部分医药费用。印度的民营医疗机构非常发达，相当一部分印度民众在那里要么自费看病治病，要么通过参加民营医疗保险来购买私立医疗机构的服务。在“神木模式”出世之后，同样也有在全国建立“全民免费医疗”体制的呼吁，也有不少人拿印度说事儿。例如，2009年10月20日，《公益时报》报道，时任民政部社会福利与慈善事业促进司司长王振耀在听取了神木县试行半年多的情况后认为，神木医改是中国福利建设史上的一个圣典，是一场社会政治大变革，促进了和谐社会的建设；同时他还认为免费医疗就是个印度都能办到的事，不是乌托邦，神木目前的人均是330元，中国13亿人，要在全国推广免费医疗，财政补贴4300亿元即可。

事实上，世界上的确有很多国家和地区，以全民公费医疗作为全民医保的制度主干，而且在北欧、英伦三岛、南欧、中国香港等地运作绩效良好，足可以为中国的新医改所借鉴。但中国能不能走上全民公费医疗之路，不是信念的问题，也不是国际经验的参考性问题，而是一个政府财政能力的问题。这绝不是一个公说公有理、婆说婆有理的事情。

要建立一个能够正常运转的全民公费医疗或全民免费医疗制度，意味着全体民众在公立医疗机构中看病治病的医药费用主要由国家财政来支付，个人支付的比重基本上不能超过20%。表1给出了中国公立医疗机构历年业务收入的统计数据。这里的“业务收入”包括医疗收入和药品收入，也就是民众看病治病时必须支付的费用。目前，在保障水平尚不高的医疗保险体制下，这些业务收入的一小部分由各类医保机构支付，大部分由民众自付。

倘若要建立全民公费医疗体制，这首先意味着公立医疗机构业务收入必须至少维持在现有水平之上，否则其医护人员的待遇必然会下降，全民就不得不看公立医疗机构医护人员的黑脸，这显然不是“全民公费医疗”推崇者和提出者的初衷。其次，全民公费医疗意味着这些公立医疗机构80%的业务收入必须来自于政府财政投入（参见表1中“公费医疗费用估算”一栏），也就是民众看病治病时依然要自付20%的医药费用。

表1：中国实行全民公费医疗体制所需的费用估算，2007-2009年，单位：亿元、百分比

资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2008年，第92页；2009年，第92页；2010年，第94页；《中国统计年鉴》，2009年，第261、909页；卫生部卫生经济研究所编，《中国卫生总费用研究报告2009》，北京：卫生部卫生经济研究所，2009年12月，第26页。

依照2009年的基数来测算，建立全民公费医疗或全民免费医疗制度，政府必须新增6575.7亿元的财政支出。当然，实行全民公费医疗制度之后，政府财政给新农合和城镇居民医保的补贴，也就没有必要了，可以在新增财政投入中刨除。2009年，新农合与城镇居民医保参保者人数达到了10.1亿人；按照人均参保费最低补贴120元来计算，政府财政支出额为1212.0亿元。总之，可以肯定的是，要建立一个全民公费医疗体制，政府财政必须新增支出5363.7（6575.7-1212.0）亿元，全部投入到公立医疗机构之中。这笔新增财政支出，是2009年政府财政卫生投入总额（4685.6亿元）的114.5%。

上述估算只是一个低水平的估算。要知道，如果建立了全民公费医疗制度，民众看病治病的可能性必然会有提高，医药费用也会随之水涨船高。因此，为了推进全民公费医疗，政府财政卫生支出恐怕要达到现有水平的1.5倍，才能达成目标。实际上，政府财政中所谓“卫生投入”栏目不限于对医疗服务的投入，而且还包括对公共卫生、药品监管、医学与卫生科研、计划生育等方面的投入，可以说医疗卫生领域的方方面面都需要政府增加投入。如果仅在医疗服务上一下子新增原卫生投入的1.5倍，那么政府在其他卫生领域的新增投入必然会受到挤压。更何况，如此巨额的新增财政支出只投入到公立医疗机构之中，现有公立医疗机构在医疗服务市场上已经拥有的主导权甚至垄断权将进一步巩固甚至加剧。在缺乏竞争的环境中，公立医疗机构医疗服务质量的改善恐怕将遥遥无期。

很显然，在现行公共财政体制不发生大改变的前提下，要求中国政府新增1.5倍的预算卫生开支，全部投入到公立医疗机构，是相当不现实的。因此，从财政可承受性的角度来看，全民公费医疗之不可行，应该是毫无疑问的事情。很多就此问题仅仅基于对神木经验的粗浅认识就放言高论的人士，对于我国卫生和医疗服务体系中一些起码的费用数据，均没有仔细加以考察和分析。