理想的医疗体制要满足以下要求：政府通过确定筹资方式和筹资水平保障基本公平，医疗服务供给体制追求微观效率，通过医保经办体制和医保付费方式来实现宏观效率。中国目前所存在的“看病难、看病贵”现象，问题首先集中体现在医疗服务供给体制上，所以本文先讨论医疗服务供给体制改革，医保体制的问题以后再撰文讨论。

简言之，要根本性缓解“看病难、看病贵”问题以及当前医疗体制存在的其他问题如医患冲突问题，需要建立竞争性的分级诊疗体系，这一体系至少包括两个方面的内容：以全科医生诊所为主体的竞争性社区守门人制度，主要承担初级诊疗和大部分公共卫生服务职能；竞争性的医院服务体系，主要承担住院服务、疑难杂症诊治和医院教学科研职能。

一、如何才能建立社区守门人制度

建立以全科医生为社区守门人的分级诊疗体制，是新医改的目标之一，也是医改能够切实取得成效的关键。分级诊疗体制的好外至少有三个方面：首先是社区首诊可以满足绝大多数诊疗需求，极大地方便了患者；其次是竞争性全科医生与居民签约形成长期关系，有助于形成良好的医患关系；再次是按人头付费模式给予了全科医生强烈的控制医疗费用激励，竞争又要求他们在控费和保证服务质量之间取得平衡。

不过，需要注意的是，分级诊疗体制有效发挥作用是有前提条件的。首先是全科医生要有收入分配自主权，以使得通过控制医疗成本和提高服务质量形成的结余能够分配到医生个人手中。其次是全科医生要有用人自主权，以通过优化人员配置来提高服务能力和服务质量，同时控制人力成本。这两点按照经济学的术语来讲，就是医生要拥有医疗机构的剩余控制权和剩余索取权。要达到这些要求，需要全科医生拥有诊所的所有权。

与此相对应的一个问题是，如果社区医疗机构以公立为主体，可能形成有效的竞争机制吗？回答很肯定，不可能。

原因在于，政府不可能在社区建立足够多从而能够充分竞争的公立社区医疗机构。另外，竞争意味着优胜劣汰，我们很少见到，也很难想象公立机构因为竞争失败而关门倒闭。没有竞争压力，也就没有了提高服务水平、改进医疗质量的动力，如果没有服务水平和医疗质量，怎能引吸居民接受社区首诊？

显然，只有社区有了好医生，居民才会愿意“首诊在社区，小病在社区”。是否是小病，需要由高水平的医生来判断。大医生说是小病患者才会相信是小病，小医生说是小病谁会相信？所以基层医疗服务体系改革的关键是如何吸引好大夫到社区。因此，欲真正建立分级诊疗体制，形成首诊在社区的制度，必须建立以医生自由执业为基础的、以私营诊所为主体的竞争性社区医疗服务体系。

结合目前公立社区医疗机构占主导的现实，建立“社区守门人”制度可采用如下改革路径：首先，通过恢复医生自由执业制度，以及医保门诊付费方式和财政购买公卫服务方式的设计,吸引优秀医生去社区举办个体或合伙制诊所。同时，鼓励医生承包改制现有公立社区卫生服务中心，使其成为医生个人执业或合伙执业的民营社区医疗机构；其次，将目前直接投给社区医疗机构的财政资金尽快转为对城镇居民医疗保险和新农合的补贴，以尽快建立门诊统筹制度，为社区首诊按人头付费奠定基础；再次，对社区医疗机构逐渐实施按人头付费制度，全科医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴，完成基本医疗服务和公卫服务包要求的服务内容；最后，允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，社区居民自愿选择全科医生。

只有通过以上改革，建立起以医生独立执业诊所为主体的竞争性“社区守门人”制度，城乡居民看病难问题才能得以根本性解决，也才能有效控制医疗费用的过快增长，保障医保资金的合理利用，有效缓解城乡居民看病贵问题。

二、民营医院发展是关键

医院市场改革，包括两个方面的内容，公立医院改革和民营医院发展。其中的关键是民营医院的发展。

首先明确一个认识：绝大多数医院是公立医院，政府很难管好。不管是人才选拔、薪酬标准，还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆。信息不对称问题太严重，政府管理任务太繁重。为了办好公立医院，应该大大精简公立医院数量。必须建立一个民营医院占主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这意味着一方面要放开社会资本进入，另一方面应该鼓励大部分公立医院改制。

因此，在供方体制方面，首要的任务是建立以民营为主体、竞争充分的医疗服务供给市场，形成以医生自由执业为基础的高度市场化的医生人力资源市场。

鼓励社会资本办医是中央政府的既定政策。目前制约民营医院发展的因素依次为：首先，民营医院很难招聘到年富力强的优秀医生，这需要通过取消医生的事业编制身份和放开医生自由执业来解决；其次，政府对非营利性医院毫无理由的偏好。非营利机构的发展和扩大，对法治环境和社会规范的要求很高，中国缺乏非营利机构发展传统。在今后一段时间内，政府在医保定点方面不要纠缠于民营医院是否非营利医院，医保定点只应该以质量、安全和费用水平为选择依据，一家营利性医院如果医疗质量并不弱于、医疗费用亦不高于非营利性医院，完全可纳入医保定点；再次，现行政策规定只要成为医保定点医院，必须执行现行医疗服务和药品政府定价。众所周知，正是现行扭曲的医疗服务和药品定价导致了公立医院普遍存在的以药养医现象，实在不应该迫使民营医院也这样做，可行的办法是医保部门应该在民营医院探索新型的医保付费方式。

坦率地讲，仅靠自身改革，公立医院改革很难成功。公立医院改革成功还是要靠民营医院的发展，当民营医院达到一定市场规模后，就会对公立医院形成很大的竞争压力。公立医院也就有了改革的压力，以及改革的标杆。

推动公立医院改革，政府应该做的工作有以下几点：

首先，取消国有事业编制制度，可以借鉴国企改革的经验，采用“老人老办法，新人新办法”的过渡方式。改革以后，公立医院采取全员劳动合同制，不再有事业单位编制一说，新进入的医务人员和医院在双方自由选择的基础上自主签订劳动合同。

其次，修改《执业医师法》，废除只能在一个地点注册执业的不合理规定，放开医生自由执业，拥有执业医师资格证书的医生，可以自主选择执业地点、执业方式。

再次，放开并鼓励公立医院进行民营化改制，公立医院领导层及其员工可以自主选择维持公立医院身份、改制为民营非营利性医院或改制为民营营利性医院，选择民营化改制的，改制过程要公开透明，保证各利益相关方充分表达其利益诉求，保障各方合法利益不受损害。选择维持公立医院身份的，积极推进法人化改革。

公立医院改革的关键，甚至整个医改的突破口是放开医生自由执业。医生自由执业为优秀大夫进社区开家庭医生诊所提供了条件，受城乡居民认可的社区家庭医生诊所才能真正发展起来，社区首诊制才有可能形成。自由执业为民营医院获得优秀医生提供了条件。在医生拥有自由执业权的情况下，如果公立医院不能形成优胜劣汰的用人制度和“多劳多得优绩优酬”的收入分配制度，优秀医生就会大量流失，因此，放开医生自由执业会倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度。此外，医生成为自由执业人以后 ，医生声誉机制才能更有效的建立起来。

当然，只有有了充分发达的民营医疗机构，医生的自由执业人身份才能得到切实的落实。还有，也只有管办分开了，一些妨碍医生成为自由执业人的体制比如职称制度、科研课题申报制度、研究生导师资格等等，才能走向一视同仁。