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可惜了,高州医院

央视焦点访谈1月11日播出的《药单背后的秘密》,曝光广东省高州人民医院药品回扣内幕,再次将公立医院医生收受药品回扣问题暴露在观众面前,引起了强烈社会反响。然而客观事实是,在管制医院购销加价率、禁止医院二次议价等政策下,药品在医院的零售价达到出厂价数倍乃至数十倍、以及医生收受回扣的现象在全国所有地区、绝大多数医院业已长期普遍存在,和其他地区、其他医院相比,央视这次报道的内容毫无特殊之处。这根本不是什么新闻,而是被媒体报道了五六年的老生常谈了。近几年,我数次和一些专门报道医改的记者说过:把药价虚高归咎于回扣,归咎于医生和院长品德,往轻说是根本没有找对原因,往重说是在转嫁矛盾。我同时说过,连着数年一直报道药价虚高和药品回扣问题的医改记者是没有出息的记者,因为他们不深究原因,从而没有丝毫的进步

一位前中央领导讲过一句很深刻的话“普遍出现的问题,要从制度上找原因”。既然相当部分药品医院零售价达到出厂价的数倍乃至数十倍和医生收受回扣是所有地区、绝大多数医院长期普遍存在的现象,那就不能将其仅仅归结为个别地方、个别医院的管理不善和工作失误,而必须从医疗体制上找根源。事实恰恰如此,正是现行医疗体制存在的制度弊端导致了这种现象的长期普遍存在。有关这个问题笔者已经写了不下几十篇文章,此处实在没有兴致再重复已经说过上百遍的话了,只给出简短的结论: 政府人为压低医疗服务价格导致的“以药养医”体制赋予了医疗机构抬高药价、谋取售药利润的合法权力,而公立医疗机构在药品零售环节上的双向行政垄断地位使其具有足够的能力高价卖药以获得高额卖药收益,加价率管制和禁止二次议价政策则迫使公立医院进销高价药并以回扣和返利形式获得卖药利润。有兴趣深究这个问题的读者可以查阅笔者的博客http://zhuhengpeng.blog.caixin.com/,推荐阅读《管制的后果》系列和《破除以药养医如何可能》一文。

央视此次报道的特殊之处在于,被其曝光存在医生收受回扣现象的医院是高州市人民医院,那个曾经创造“高州模式”的医院。

所谓“高州模式”是指:当年高州市政府和高州医院达成默契,政府不向医院提供财政补贴,也不干预医院经营、采购、用人和分配。由此,高州医院前院长钟焕清获得了经营、药品(耗材)采购、用人和收入分配自主权,所谓“去行政化”指的就是这一点。在这样一种医院拥有充分自主权的体制下,钟焕清主政九年,高州医院由一个名不见经传的粤西山区医院发展成全国最大的县级医院,因其医术高、服务好、收费低而美名远扬。作为一家县级二甲医院,该院医疗技术和规模实际已达到三甲医院水平,但同种疾病钟焕清治下的高州医院治疗费用比省会城市的三甲医院低一半,实现了当地和周边地区群众大病不出县,还吸引了28个省市的患者来这个粤西山区医院住院,该院住院患者60%来自外地。为此获广东卫生厅、卫生部和广东前后两任省委书记的高度评价。

没有一分财政补贴,收费水平还低,八年时间钟焕清带领他的同事建成了28万平米的门诊、病房大楼,且给予了医生远高于当地平均水平的收入,包括向每位主治以上的医生每人提供一套140-200平米不等的住房居住。钟焕清有一句名言:“我们医院不需要一分财政补贴,财政若有钱,应该主要投入医保,我们可以凭借自己的医术、质量和服务挣到这份钱。”

2010年初我从媒体上看到高州医院这个案例时,特别是看了国务院参事任玉岭的调研报告,心中有个很大的疑惑:不要政府一分钱,患者费用低,医生收入高,还大量建楼买设备,高州医院钱从何来?尤其是,按照这些资料提供的数据,该院住院药占比只有28%,而且还尽可能用低价药,却公开宣称有10%左右的收支结余,这怎么可能?要知道,即便国内一流的三甲医院,药占比也很少有低于45%的,而且基本没有结余。药占比如此之高,当然并非临床必需,而是在现行医疗服务和药品定价下,不尽可能用高价药、不多用药,医院根本无法生存,高州医院怎么可能少用药、用低价药还有10%结余?这会不会是地方上树立的一个虚假典型?坦率地讲,我最初是抱着一种弄清楚其如何作假的准备去高州医院调研的。

经过在高州医院访谈几十位患者,和数名医务人员座谈,查阅其收费单据,尤其是和医院相关领导多次深入交流,我解开了上述疑惑,证伪变成了证实。其中的道理并不复杂,那就是高州医院实际上并没有执行相关部门制定的药品采购和加价政策,也没有执行国家的医疗服务收费政策。具体说来包括两个方面的内容。

第一个方面是药品采购模式,这是理解高州医院此前所创奇迹的关键之处。钟焕清当院长时,高州医院药品采购采取的是“跟标不跟价”做法:采购广东省中标药品,但不按照中标价采购,而是通过二次议价压低采购价,类似于民营医院自主采购的做法。而药品零售价在广东省中标价基础上顺加15%或者不加价。在这样一种药品采购模式下,药品采购价越低医院收益越大。同时,通过压低采购价,包括更多选购低价药,挤压掉了药品供应商给医生回扣的空间,没有回扣刺激医生也就没有了大处方和药物滥用的激励。结合下面讲到的按病种收费,很容易理解医院这样做是顺理成章的事。但必须指出的是,钟焕清的这种做法却是违规的。因为当时的政策禁止二次议价,尽管这种做法降低了药价和患者的药费负担,同时也有效挤压了医生拿回扣的空间。

第二个方面是关于住院患者收费模式。钟焕清任院长时高州医院事实上采取的是按病种收费的做法,收费标准是他们根据自己对诊疗成本的探索和患者支付能力确定的。收费水平明显低于患者首诊的三甲医院(到高州医院住院的许多患者首诊在三甲医院,掏不起其费用又来高州医院试试)。显然,在结余全部归己并且自主分配的情况下,采取按病种收费模式,医院和医生均有强烈的激励在保证医疗质量的前提下尽可能降低成本,能用国产廉价器材就不用进口高价器材,能不用药就不用,能用低价药就不用高价药。简言之,在这种收费模式下,成本控制(包括药费)越好,医院利润越高。结合上面的药品采购模式,其药占比大大低于其他公立医院也就顺理成章了。因此,尽管总收费水平明显低于三级医院,但依然会产生较大的结余,据钟焕清说,不考虑医务人员人工成本,一些心外手术的毛利最大能达到70%。他这个说法我在另外一家类似模式的医院得到了证实,当然,按病种收费,会遇到某些患者比预期严重从而导致医院亏损的情况,我问他遇到这种情况如何处理,他说每年都会有一定比例的这种情况,这是医院公益性的体现。但据我观察,他常常利用这类案例进行舆论宣传。算是一种通过向患者让利提高医院声誉的做法。

必须指出的是,尽管其收费水平明显低于其他医院,显著降低了患者负担,而且这种收费方式有效减少了过度检查和过度用药,但却违背现行公立医院收费政策。钟焕清当院长的时代,政策要求公立医院须按照项目收费,做了什么项目、使用了什么耗材和药品,就按照物价部门确定的收费标准收取什么费用,不能项目外收费。公立医院之所以普遍存在过度检查过度用药现象,这种收费制度是原因之一。由于高州医院尽可能减少诊疗项目和药品耗材使用,用也尽可能用低价药品和耗材,从而导致其若按照相关部门确定的收费标准和实际发生的项目收费,医院能得到的收费会低于其按病种向患者收取的费用。由于政府确定的人工费用标准太低,若按照实际发生项目收费,医院必然亏损。因此,高州医院的做法是按病种收费,然后按项目和政府确定的收费标准开列收费明细,自然不得不在单据上多列项目和重复列项目,这显然违背政策。

钟焕清探索出了一套相当完善的绩效考核和薪酬发放办法,使其医务人员获得了合法透明的高收入,医生不需要依赖药品回扣和红包就过上了有尊严的生活。调研时,钟让我看过这套绩效考核手册,我很吃惊一家山区医院、一个“社来社去”的没有什么高学历的院长,能够摸索出这样一套科学实用的激励机制,希望他能够送我一套学习研究,他以商业秘密为由明确拒绝了我的要求。

了解了钟焕清的上述做法,结合他拥有经营、用人和分配自主权,以及收支结余完全留归医院支配这些事实,该院倾向于采购使用低价药,药占比很低,医生少有收受回扣现象就是很自然的结果了。对我来说,一场初衷是证伪的调研最终变成了证实。

2010年该院业务收入已经超过5亿元,净结余超过6000万,地处经济欠发达的粤西山区,高州医院成为不折不扣的香饽饽,2011年4月,高州市政府免掉56岁的钟焕清院长职务,让其担任专职人大副主任,代之以55岁的现任院长。显然,医院事实上并没有摆脱政府的控制,所谓“去行政化”不过是建在沙滩上的建筑。

国务院参事任玉岭先生在其调研报告中说到:医院不是行政单位,医院院长不能由政府任命。有了政府的干预医院工作就很难推进。特别是通过政府换届来更替医院院长的作法,医院院长的心思是不会放在医院的。他要考虑的不是如何降低成本,为百姓减轻负担,而将是如何搞“形象工程”、保自己的下一步晋升。一旦用人失当,大权独揽后,还会出现“黑幕购药”、“关系用人”、“腐败用钱”等,医药成本就会迅速上升,病人负担就会随之加重。高州医院的变化不幸被任先生言中。

按照1月11日焦点访谈所披露的数据:高州人民医院在病人没有明显增加的情况下,药费收入从2010年的2个亿涨到了2011年2.5亿元,人均门诊药费一年涨了36.6%,住院药费更涨了49.68%。粗算起来,该院的药占比和其他公立综合医院已经一个水平,而其医生收受回扣、医院收取返利的做法,和其他公立医院更无二致了。如果说还有什么差别的话,那就是该院医生刚刚开始收受回扣,缺乏经验,警惕性太差,竟然把回扣标准放在桌上,让央视记者逮了个正着。

显然,1月11日焦点访谈节目所披露的是,钟焕清被政府换掉后,这个重回政府控制之下的医院,在短短一年时间内,药品费用是如何急剧上升、回扣返利这一公立医院流行病是如何迅速泛滥开的。高州医院短短一年的巨大变化,以一种悲剧形式说明了公立医院管办不分、政事不分的后果。

公立医院应该脱离政府的控制,走民营化道路,实现政事分开,建立真正的法人治理机制,才可能良性发展。也许案例最能通俗易懂地说明问题。八年前,珠海市一些政府官员试图赶走格力电器创始人朱江洪然后再通过改制中饱私囊,经过上市形成的法人治理机制开始发挥作用,资本市场发力,流通股股东一起护驾朱江洪,否掉珠海国资委的意见,朱江洪留任,随后几年格力电器发展成世界最大空调企业。2012年,流通股股东再次击退珠海政府官员入主格力企图,格力股价熊市实现历史新高。

2010年7月调研高州医院,此后钟焕清来京参加两会时又有几次会面。我经常想到的是红塔和褚时健、健力宝和李经纬,联想和柳传志,格力和朱江洪。我们不希望钟焕清成为褚时健或李经纬,不希望高州医院成为健力宝。我们建议钟焕清,如果可能,希望他和医院管理层带领全院医生实现对高州医院的改制,让高州医院成为联想和格力,而不是健力宝。遗憾的是,钟焕清没有时间和机会做这件事,他未能成为柳传志和朱江洪,高州医院也丧失了成为联想和格力的机会。

周其仁教授当年叹息科龙的不幸遭遇,说了一句话:可惜了,科龙。

今天,我们不得不再次叹息:可惜了,高州医院。

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