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机构改革不易,职能转变更难—-莫让改革成为空话

三十年行政体制改革经验清楚地表明,大幅度缩小政府的行政干预范围,减少政府对具体社会经济活动的直接干预,是提高政府行政效能和施政能力的根本。因此,此轮国务院机构改革的核心是简政放权。建立符合市场经济体制的公共管理体系,根本着眼点是让政府告别微观决策和执行角色,实现政策制定、执行及监管三者分离,政府部门不再负责具体业务经办和服务提供,这也是全世界公共服务的发展方向。如果继续维持管办不分、政事不分体制,改革终将成为一句空话。

建立全民医疗保险体制,既是用市场经济的思路解决中国医疗卫生事业面临的种种问题。因此,整合城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗三套医疗保障体系,核心是建立适应市场经济体制的公共管理体系,医疗服务和医保管理均应以此改革为契机,逐步走向政事分开、管办分开。

这具体包括两个方面,医疗服务供给体系的管办分开和医保体系的管办分开。

医疗服务体系管办不分及其导致的公立医疗机构垄断是中国目前医疗体制的主要弊端。也是目前医疗行业诸多问题的根源。由于公立医疗机构垄断,医保部门并不能以一个超然独立的第三方购买者身份自由选择定点医疗机构,也不能因为定点医疗机构不符合要求而自由取消其医保定点资格。所以一旦公立医院垄断医疗服务供给,其服务质量再差,管理再混乱,也基本是铁定且终身成为医保定点机构。而且,一旦公立医疗机构垄断服务供给,患者其实也就没有了选择权,服务态度再差、服务质量再不靠谱也只能去公立医院,特别是你要想享受医保补偿的话。而且,公立医院真干得不好,甚至犯了什么错,主管部门不仅不会公开处罚他、取消其医保定点资格甚至直接关门,还会千方百计为其遮盖,既是一家人,家丑就不能外扬,否则丢的不仅是“儿子”的脸面和饭碗,更是“父亲”的脸面和乌纱。

正是因为上述原因,由卫生部门既管医疗机构又管医保资金偿付的“一手托两家”体制万万要不得。否则,难以避免把全民医保办成“慈父”用国家宝贵的财政资金和老百姓缴纳的医保资金养自己没有竞争压力所以既无效率、质量和服务也不靠谱的“儿子”的体制,老百姓实际享受到的全民医保实惠就会大打折扣。

过去四年医改,卫生部门一直未能真正推行十七大报告提出的政事分开和管办分开改革,甚至提出了“管办分开不分家”这种经不起推敲的说法。迄今为止,公立医院垄断局面丝毫未见转变,基层医疗机构又重新回到公立垄断格局。社会资本办医发展迟缓,医生自由执业的环境迟迟不能形成。尽管过去四年间财政不断加大对医疗卫生事业的投入,但因供方改革进展滞缓,政府购买服务的市场机制至今仍未形成,医疗服务效率与质量也未见提高。

所以,在医疗服务体系没有实现管办分开之前,不能将医保管理权交由卫生行政部门。就目前而言,将三套医保统筹由人社部门管理,是较交由卫生部门管理更优的选择。一则可与卫生部门主管的医疗服务供方系统形成有效制衡;二则更有利于建立政府购买服务机制。供方与需方相互制衡的情况下,有利于推进医疗服务供给和医保管理走向管办分开,反之没有来自于外部的医保制衡压力,卫生部门及其公立医院则更加没有改革的动力。

发达国家也只有在公立医疗机构管办分开的情况下,才会将医疗保险和医疗服务监管交由卫生部门统一管理。在这些国家,卫生行政部门只是行业监管者,公立医疗机构自主管理,与其他医疗机构公平竞争。

与此同时,医保和新农合划归人社部门统一管理后,医保管理体制也应顺应机构改革的思路走向管办分开。首先是医保经办应该走向管办分开,人社部门专职于医保政策制定和医保经办监管,医保经办机构走向专业化;其次是医保经办必须引入竞争机制,赋予参保者选择医保经办机构的权利,同时也使医疗机构获得选择医保经办机构的权利。唯有如此,才能保证医保经办能力的提高和付费方式的改进,从而提高医保基金的使用效率。目前,虽然医保经办机构仍为参公事业单位,但从职能划分的角度,医保部门仅负责政策制定和监管,经办机构负责基金使用,已具备医保管办分开的雏形,而卫生部门的新农合管理体制则相对落后,多数由卫生行政部门工作人员兼管新农合。如将新农合划归人社部门管理,未来可推动现在作为国有事业单位的医保经办机构独立为非营利法人机构,同时允许这些医保经办机构跨区经办,通过其优质高效的经办业务争取更多的参保者,接受更多的医院定点。同时应该积极引入商保经办,委托商业保险公司负责医保经办业务,形成经办机构间的竞争。

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