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医保付费机制改革如何才能成功?

   2012年的医改政策,将医保付费方式改革放在了相当重要的位置。国务院6月份发布的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》,提出把改革补偿机制作为此次公立医院改革的切入点,同时明确把“发挥医疗保险补偿和控费作用”作为改革公立医院补偿机制的首要措施。

付费机制改革的确非常重要。在医疗保险覆盖全民的情况下,当医保付费成为医院的主要补偿资金来源时,医保付费机制事实上就是医疗服务和药物的定价机制,当然也是针对医院及医生的经济激励机制。“新医改”能否成功,关键就在于能否理顺医疗机构及医生的激励机制,实现医疗机构及医生和患者利益的“激励相容”,使医疗机构及医生在追求自身利益的同时也最大化地实现患者利益。

但是,没有医疗服务供给体制改革相配套,医保付费方式改革不可能成功。

医保付费机制的逻辑是不同的医保付费方式会导致不同的医生收入获得方式,从而会诱导医生采取不同的诊疗行为。所以付费机制改革的要旨是通过合理设计医保付费方式引导医生的诊疗行为,促进其合理诊疗,在保证医疗服务供给数量和质量的前提下有效控制医疗成本。

以总额预付或DRGs为例可以说明这一点:这两种付费方式的基本原理或者说其激励机制是,在医保付费既定的情况下,医院和医生对诊疗成本控制的越好,形成的结余就越多,医院和医生的收入就越高。同理,医院和医生医疗服务技术和质量越好,吸引到的患者越多,获得的医保付费就越多,从而医院和医生的收入就越高。

显然,上述机制有效发挥作用需要一系列前提条件。首先是医院要有收入分配自主权,通过控制诊疗成本和提高服务质量形成的结余收入能够分配到医生个人手中。其次是医院要有用人自主权,从而能够通过合理配置员工来提高服务能力和服务水平。如果不具备这两个前提条件,医生何来积极性和能力控制成本、同时努力做好服务以争取更多的患者?

医生(团队)拥有收入分配自主权和用人自主权,按照经济学的术语讲就是其拥有医院的剩余控制权和剩余索取权,这符合医疗行业的自身特征。这一特征决定了有效的制度安排应该是医生(团队)而非官僚集团主导医疗机构。原因在于:(1)最优激励机制的基本要求是,在生产经营活动中拥有私人信息从而难以有效监督的一方应该成为剩余索取者和剩余控制者,这样做才能提供最优的激励。显然,医疗活动中最难监督和考核的是医生(团队),因此让医生团队拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。(2)由于医患之间存在着严重的信息不对称, 加之社会的基本信念是医疗健康事关基本人权,所以医疗机构不应仅仅是追求利润最大化的营利性机构,必须要同时兼顾社会公益。人类社会的实践表明,声誉是医生传达其医术和医德信息的最有效工具。声誉机制是最有效的长期激励机制。也恰恰是专业人士和专业团体最注重其自身的社会声誉,并通过维护社会公益来建立和维护自身声誉,因此让医生(团队)来主导医疗活动,可以有效地利用信誉机制规范和约束他们的行为。这两方面的理由表明,主导医院的应该是医生(团队)而不应该是官僚集团。换句话说,正如医保付费方式改革所要求的,我们必须改变目前这种行政集团控制公立医院的格局。

再次,在总额预付或DRGs等新型医保付费方式下,医院不能拥有行政垄断地位,否则医保付费者无法对其形成有效制约。医院之间必须存在明显的竞争。其中的道理很简单,总额预付和DRGs给医院以控制医疗服务成本的强烈激励,但是如果其以降低医疗服务质量或推诿重病患者来降低成本、增加盈余,就会损害患者利益。为了防止出现这种局面,必须赋予患者以自由选择权,这意味着必须有足够多的医院供患者选择,同时也意味着医院必须通过竞争来争取到更多的患者从而争取到更多的医保付费,这就使得医院不能以降低医疗服务质量和推诿病人为手段来降低医疗成本。因此,在竞争性的医疗服务市场上,总额预付等付费方式给了医院降低医疗成本的积极性,而竞争又使其必须保证医疗服务质量以争取更多的患者,由此就形成了既保证质量又合理控制成本的医疗服务体系。

问题是,如果医疗服务以政府办医院为主体,可能形成有效的竞争机制吗?不可能。首先,政府不可能建立足够多从而能够形成有效竞争的公立医院市场;其次,竞争意味着优胜劣汰,我们很少见到也很难想象公立医院因为竞争失败而倒闭,由于政府天然存在的预算软约束特征,也因为公立机构倒闭带来的人员安置等麻烦问题,政府的自然做法是禁止公立医院相互竞争,其人事制度和收入分配制度以及公立医院的区域布局也自然消除了公立医院之间竞争的可能,没有竞争压力,也就没有了提高服务水平改进医疗质量的动力。

上述问题最后都归结为一个问题,在公立医院垄断医疗服务供给的情况下,新型医保付费机制能否有效发挥作用?换一种问法,维持公立医院主导医疗服务供给的体制,维持绝大多数医生都是国有事业单位职工的体制,医保付费机制改革能否成功?

说到底,医疗服务供给体制改革才是医改成功的关键。而医保付费方式改革很大程度上只是个技术问题。

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