“全民免费医疗”制度下的医药费用控制

朱恒鹏、顾昕、余晖

神木县的“全民免费医疗”并非真正的全民公费医疗制度，而是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。其中，保障水平较高的部分，在于住院费用的医保支付（或报销）比重较高。一般而言，在保障水平较高的医疗保障制度建立之后，参保者的医疗服务利用率都会有显著的提高。但是，如果医疗服务利用率的提高幅度过大，那么在一定程度上可以显示出新医保制度在医药费用控制上可能会存在一定的问题，最终会对全民医保的可持续性发展造成负面影响。鉴于保障参保者可以享受基本的住院服务是神木医改的主要目的，因此本文主要考察在实行“全民免费医疗”之后神木民众住院服务利用率的变化。

一、神木县民众的住院率

依照第四次国家卫生服务调查的定义，住院率意指“每百人口（或每千人口）年住院人次数”。我们利用2009年3月-2010年8月的数据，来看一看神木医改以来的年住院率(县内外总计)变化。鉴于只有18个月，我们利用以下办法计算神木县的年住院率：2009年3月-2010年2月作为一年，2009年4月-2010年3月作为一年，以此类推，最后，2010年9月-2010年8月作为一年。由此，可得到7个年住院率数据（参见表1）。

据了解，2008年神木城乡居民的住院率约为8.0%。“全民免费医疗”在制度实施之初，其城乡居民的住院率就跳升至10.3%，之后继续逐步上升到2010年8月的11.0%。与医改之前相比，城乡居民的住院率在一年半的时间内上升了3个百分点。与此同时，神木县公务员及事业单位职工的住院率本来就相对较高，“全民免费医疗”实施之后似乎变化不大。

那么，与全国的情况相比，神木县的住院率究竟是高还是低呢？

第四次国家卫生服务调查结果显示，2008年，所调查地区城乡所有居民的平均住院率为6.8%；其中城镇地区为7.1%，农村地区为6.8%，小城市为6.3；在与神木县人口与社会经济状况相类似的小城市和一类农村地区中，住院率分别6.3%和5.9%。而且，这次调查还获得了不同医疗保障受益人群的住院率数据，其中公费医疗受益者的住院率最高，城乡合计为13.9%，城镇职工医保次之，为9.2%，新农合再次，为6.9%，城镇居民医保和其他社会医疗保险更次，为5.1%，没有社会医疗保险者最低，仅为4.3%（参见表2）。

表1：神木县参保者年住院人次和住院率

资料来源：神木县康复办

表2：第四次国家卫生服务调查地区不同医疗保障人群的住院率，2008年

资料来源：卫生部统计信息中心编，《2008中国卫生服务调查研究：第四次家庭健康询问调查分析报告》，北京：中国协和医科大学出版社，2009年，第42页。

从以上数据可以看出，神木医改以后，该县“全民免费医疗”受益者的住院率明显超过上述调查地区的平均水平，尤其是神木县公务员和国有事业单位职工的住院率大大超过了其他地区同类人群的住院率。这一现象如何解释呢？

一种解释是“补偿性增长”说。也就是说，由于实施了“全民免费医疗”制度，神木参保居民的医疗费用自付比显著降低，基本没有看不起病、住不起院的情况，这样，新制度实施之前那些患病本需要住院但住不起院或者舍不得住院的参保居民，会集中在2009年3月-2010年8月这一时间段住院，从而使住院人次暴增。依照这一解释，此期间神木住院率明显偏高，是过去历年累积下来的应住院未住院者补偿性住院情况，因此是正常的。我们可以把此前累积下来的该住院未住院患者在神木医改后住院的情况称为“补偿性住院”，由此导致的住院率增加部分称之为“补偿性住院率”。

问题在于，我们是否可以把神木医改后提高的住院率全部算作是“补偿性住院率”？从理论上说，神木医改以来住院率提高可能还有另一个原因，那就是由于新制度的医保支付水平较高，医疗服务供需双方（即定点医疗机构和参保居民）出现道德风险（moral hazard）行为，使得住院率明显上升。一方面，由于住院费用个人仅仅自付很少，参保城乡居民很可能产生过度住院需求，俗话讲“小病大看”；而另一方面，由于神木县医保机构采用按均次住院费用为主的供方付费模式，定点医院出于增加收入的目的，必须想方设法诱导一些不需要住院的轻病患者住院治疗。也就是说，神木医改后其偏高的住院率，有一部分属于过度医疗现象造成的。

在以上两个原因中，哪一个较为符合神木县的实际？若二者兼而有之，如何把这两种效应分离开？

过度医疗（包括过度住院）是很难明确界定的，它在很大程度上不是一个纯粹的医学问题而是一个经济问题。比如，是否只有在检查结果为阳性概率达到70%以上时做磁共振检查才是适当的，从纯技术角度并不存在这样的明确界限，真正构成制约因素的是收费水平以及医保（或个人自费）支付能力和支付范围。

2009年3月以来，神木参保居民的住院率明显高于全国平均水平，甚至高于其他地区城镇职工医保参保者住院率，究竟是不是在一定程度上可归因于过度医疗，我们将在下一节进行深入分析。但在这里，有两个判断比较容易做出。

第一，由于城乡居民和当地公务员享受同样的保障水平，在近年内神木城乡居民的住院率理应向后一类人群靠拢。这就是说，在其他制度安排未发生变化，尤其是医保供方付费模式未发生进一步改革的前提下，神木城乡居民的住院率或许会在短期内提高4%左右。按照目前的均次报销额度估算，神木县的医保支出在近年内将会因此增加5000万元左右。

第二，神木县“全民免费医疗”实施之后住院率的上升，并非全部甚至大部分可由“补偿性住院”这一因素来解释。在2009年3月-2010年8月这18个月中，各月住院人次和报销人次的稳步上升。按常识判断，“补偿性住院”应该集中在那些早已确诊应该住院但因为可支付能力的问题而未住院的低收入人群，他们大多会在“全民免费医疗”实施后不久就寻求住院服务，而不会延宕到一年之后。

进一步分析显示，自实施“全民免费医疗”以来，神木县各月县内住院总医药费和报销总金额都呈现一种缓慢上升趋势。然而，导致各月住院总医药费用和报销总金额逐步上升的主要原因，并不是人次均住院费用和人次均报销额的逐步上升。实际上，自实施“全民免费医疗”以来，次均住院费用呈现缓慢下降之势，而次均报销额则基本保持平稳。

人次均住院费用呈现缓慢下降之势可能有两个原因：其一，当地医保管理部门（尤其是康复办）和经办机构对均次住院费用施加了严格控制，其最明显的体现是大兴医院（一家定点民营医院）因为连续三个月均次费用超标而被暂定了定点医院资格，这一严厉的措施产生了立竿见影的效果，使得各定点医院逐步加强了对均次住院费用的控制力度；其二是住院患者的逐月增多可能意味着一些轻病患者也开始住院，因此逐步摊低了均次住院费用。我们在当地定点医院的调查中，公立医院的管理人员多次指责民营医院中存在着诱导轻病患者接受住院服务的现象，而多家民营医院的管理层尽管都竭力否认自家存在着这种情形，但都认为这类情形不仅很难杜绝，而且在医保机构就次均住院费用每个月都实施严格考核的情况下，出现这类情形也是不得以而为之。事实上，所有定点医院都呼吁医保部门不应该按月考核次均住院费用，而是应该将考核期延伸为半年甚至一年。

如果各家定点医院诱导轻病病人住院以降低均次费用的可能性是无法排除的，那么以上两个原因很大程度上就转变为一个原因了，即住院人次的上升。实际上，神木县自实施“全民免费医疗”之后住院率偏高，就是住院人次上升的结果。

二、供方诱导过度消费的存在

神木县在实施“全民免费医疗”之后，住院率偏高，或者说住院人次呈上升之势，这一现象是否可以在某种程度上由过度医疗的存在来解释呢？实际上，在医疗保障水平较高的情况下，过度医疗的存在是一个全球性的现象，而医保供方付费模式的改革在很大程度上就是为了遏制这一现象。因此，对于神木县，我们也有必要对此问题加以深入的分析。

首先，正如前文已经阐述的，过度医疗现象是否存在，很难从医学或医疗技术的角度加以判断。即便从住院率和住院费用的角度来看，要确认过度医疗的存在也有相当的难度。神木县居民的住院率高于中国许多其他地区城乡居民医疗保险甚至城镇职工医保参保者的住院率，这一事实本身并不能充分说明神木县过度医疗问题的严重性，而很有可能是由于神木县医疗保障水平较高所致。但是，值得注意的是，过度医疗本身实际上就是医疗保障水平较高可能引致的一个副产品，因此我们也同样不能断言，神木城乡居民在享受“全民免费医疗”之时不存在过度医疗的问题。

实际上，种种迹象表明，过度医疗的问题的确存在。这个全国性乃至全球性的问题，在神木县倘若不存在，“神木模式”恐怕就过于神乎其神了。

首先，在公务员和事业单位职工这个人群当中，存在着过度医疗的现象。我们知道，神木县公务员和国有事业单位职工的住院率相对较高，但是2009年开始实施的神木医改后，公务员和事业单位职工的医保给付水平（补偿水平）基本没有太大的变化，其住院率基本没有受到神木医改的影响，因此我们可以大致断定这个人群不存在补偿性住院现象。然而，神木县公务员及事业单位职工的年度住院率比2008年国家卫生服务调查得到的公务员住院率还要高2-3个百分点，高出神木医改后本县参保居民住院率6个百分点。后一点尤为反常，难道神木县的公务员即事业单位职工比普通的居民更容易得大病，因此不得不经常需要住院？对于这一事实，唯一可以自圆其说的解释就是在这一人群中存在着过度住院的现象。

其次，即便对普通城乡居民，过度医疗存在的迹象也是有的。下面我们利用一个具体的案例说明这一点。

神木县人民医院2008年1月-2010年5月的产妇生产数据表明，在目前的神木“全民免费医疗”制度下，当地定点医疗机构的确存在着过度医疗（诱导需求）的现象。表面看来，产妇生产是一个无法供方诱导需求的住院服务项目，毕竟任何医疗机构都不可能诱导产妇生产量的提高。但是，由于剖宫产和正常分娩的经济收益差异，医院可能出现诱导产妇选择剖宫产。近二十年来，国内医疗机构诱导产妇实施剖宫产的现象非常明显。世界卫生组织（WHO）关于剖宫产率设定的警戒线为15%，而中国的剖宫产率竟然达到了46.2%（2008年），而其他国家和地区剖宫产率远低于中国。这一现象受到了WHO及相关国际机构的严厉批评，尽管如此，该问题迄今并未发生根本性改观。其中关键原因是剖宫产经济收益明显高于正常分娩，导致全国各地的医院都积极诱导产妇实施剖宫产。

这样的情形在神木县同样存在。神木医改后，神木县人民医院在产妇生产上的行为倾向形象地说明这一点。在调研中，我们获得了在2008年1月-2010年5月这段时期神木县人民医院产妇生产的统计数据。数据显示，在实施“全民免费医疗”之前，神木县人民医院的剖宫产率仅为13.0%。然而，在实施“全民免费医疗”之后的头三个季度（即2009年最后三个季度），剖宫产率一下子就跳升到41.1%。在2010年的前半年，剖宫产率继续攀升到45.8%。这一事实清楚地表明在剖宫产方面，县人民医院存在明显的诱导需求过度医疗现象。

三、医保供方付费模式的改革与过度医疗的控制

由于神木县内住院费用实际补偿率已经达到85%以上，患者对医疗费用敏感性明显下降，过度医疗需求在所难免。由此，保证医疗资源合理利用、控制医疗费用的重点就放在了对供给方即定点医疗机构的行为控制和激励上。显然，如果不能有效控制供方的诱导需求行为，医疗费用将会失控，医保资金支出额会急剧上升，长此以往，医保将不堪重负，政府财政压力会越来越大乃至难以为继。早在医改之初神木县政府对此已有一定的考虑，并为此做了一系列制度安排，比如单病种付费制度、非单病种均次费用限额制度等，以及对定点医院的一些定期不定期检查等。

就神木医改实施一年半以来的效果看，神木县相关部门规范定点医疗机构行为、控制医疗费用的工作做得相当不错。这说明神木全民医保体制的基本制度设计是相对较为合理的。当然，就其目前的付费机制和监管制度而言，神木县还存在着很大的改进空间。比如，我们前面分析过针对定点医院的核查制度看似严密实则缺乏长效性。再比如，现行制度在控制医疗机构诱导需求方面还存在明显的不足之处。例如，按病种付费的行政化倾向导致对过度医疗以及医药费用上涨的控制不利。

让我们再次以产妇生产为案例说明这一点。目前，神木“全民免费医疗”制度对产妇生产实施单病种付费的供方付费模式。一般认为，单病种付费方式能够有效控制医疗机构诱导需求过度提供医药服务。但是，神木县人民医院这个案例形象地说明，如果付费机制设计得不尽合理，医疗机构诱导过度需求的现象就会出现，而由此导致的医保资金支出增加显然意味着资金的浪费。

下面我们来具体说明。2008年，付费额度分为三档：（1）正常分娩850元，医保全额支付；（2）异常分娩1200元，患者需要自费800元；（3）剖宫产2500元，患者需要自付1500元或者1100元。因此，大部分产妇（60.19%）自然会选择正常分娩，次之选择异常分娩（26.78%），选择剖宫产的比例只有13.03%。而2009年3月实施“全民免费医疗”之后，付费改为两档，并且剖宫产自费额下降到只有400元。此后，剖宫产率急剧上升，2009年达到了41.1%，而2010年前五个月更进一步上升到了45.8%，其中农村产妇上升幅度之高尤为明显。换言之，在医疗保障水平大幅度提高之后，原来很多可以进行正常分娩的产妇，也纷纷改用剖宫产。

应该说，在2008-2010年这三年中，神木县产妇的情况不应该出现显著变化从而导致从医学技术的角度需要大规模增加剖宫产比率。由此可以清楚地看出，采取哪种生产方式并非取决于医学上的技术要求，而是取决于付费额度及模式差异即经济激励差异:2009年3月以前,产妇更多选择正常分娩或者异常分娩,而很少选择剖宫产,当与前两种方式个人自费明显低于剖宫产有关。而2009年3月后,剖宫产率大幅度提高,从产妇角度讲,自然与个人自费额度明显降低以致降低到比此前的异常分娩自费额度还低密切相关,但是医院方面的主动诱导显然更关键。毕竟,选择何种生产方式产妇及其家人更倾向于听从医生的建议。由此，我们可以判断，相比较正常分娩付费标准,神木县康复办确定的剖宫产付费标准过高，使得县人民医院（其他医院也一样）实施剖宫产的经济收益明显高于顺产，否则我们难以解释，为何明知道剖宫产潜在危害很大，县人民医院却对30%左右不需要实施剖宫产的产妇做了剖宫产。

给出上述案例仅仅是为了说明，在控制医疗机构诱导需求行为从而有效控制医疗费用以保障神木免费医疗制度可持续方面，神木县相关政府部门还有许多工作要做。除了进一步扩展单病种付费项目种类并进一步完善单病种付费模式以外，还应该引入总额预付制度以控制定点医院诱导轻病患者住院现象。

四、县外住院带来的费用控制风险

根据神木免费医疗制度相关规定，在神木县以外的16家定点医院的住院费用同样享受神木“全民免费医疗”的医疗保障待遇，而这些县外医院住院费用的不可控性，事实上已经成为神木模式目前面临的最大费用控制风险。这也是神木模式是否可持续、是否可复制的最大制约因素之一。

神木医改以来的数据清楚地显示了这一点。从2009年3月到2010年8月，神木县“全民免费医疗”的受益者县外住院只有3957人次，仅占该期间总住院人次（57145）的6.9%，但是其报销的医药费用却高达5442万元，占该期间医保总报销额（2.2亿元）的24.7%。换句话说，仅仅不足7%的县外住院率却花费了超过三分之一的住院费用支出。

神木县医保部门没有对县外定点医院监控的权限，也没有就供方付费方式与县外定点进行谈判的可能性，只能依靠起付线、报销范围和报销比例的设定来约束患者。因此，不管神木县医保部门还是患者，都没有能力影响县外定点医院的收费，更不可能对其可能的供方诱导过度消费行为加以制约。因此，县外住院的高额医药费用成为神木控制医保费用过快增长的最大制约因素之一，也是“神木模式”是否可持续的最大潜在风险之一。

在全国各地，县级医院都是整个医疗服务体系的中坚力量，其服务对象占了全国人口的60-70%，包括广大的农村人口。如果县级医院能够开展绝大部分常见病诊疗业务，那么绝大多数病人就可以留在当地接受医疗服务，从而可以减少患者向大中城市医院集中。唯有如此，医疗费用的快速上涨才能得到有效控制，城乡基本医疗保险的补偿水平才能提高，各地政府的财政负担以及医疗保险的财务风险才能有效降低。但是，使县级医院成为这种医院的前提是各级卫生行政部门尤其是中央和省级卫生行政部门放弃僵化行政管理办法，向县级医院提供宽松的政策环境，推进包括县医院在内的公立医院的去行政化，赋予县医院充分的用工自主权、发展自主权，业务自主权、收入自主权，唯有如此才能将县级医院发展壮大。