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如果没有价格管制,具有市场垄断地位的商品或服务供应商将会尽可能实施差别定价。所谓差别定价,大致说来,指的是垄断性供应商在出售同样的产品(服务)时,对不同的顾客索取不同的价格的现象,也称为价格歧视。这种定价方法现实中相当普遍,比如同样的飞机座位、同样的宾馆房间,不同人支付的价格就不一样。差别定价的逻辑很简单,尽可能按照每个顾客的最高支付意愿(能力)制定价格,愿意支付高价的就索取高价,不愿意支付高价的就索取低价(只要超过成本就可以)。显然,对于商品或服务提供者来说,差别定价比统一定价能够获得更高的利润。从社会角度看,在实施差别定价的情况下,垄断的效率损失会小一些,社会福利水平会更高一些。

实施差别定价需要满足三个条件:首先是商品或服务提供者必须能够自己制定价格而不是被动地接受既定的市场价格,这意味着差别定价只能在不完全竞争市场中实施;其次,商品或服务提供者必须能够清楚地把消费者区分不同的群体,并且不同群体的支付意愿不同,即其必须能够分清向谁索取高价,向谁只能索取低价。最后,这些商品或服务,购买者不能倒卖套利,即支付低价的顾客无法把低价买到的商品或服务倒卖给愿意支付高价的顾客。满足这三个条件,商品或服务供给者就能够实施差别定价,并从中谋取到更大的利润。

需要指出的是,这里所讲的“能够清楚地把消费者区分不同的群体”是指供给者知道消费者分成不同的群体并且不同群体的支付意愿特征。简言之,供给者知道消费者支付意愿有高有低,支付意愿高的大致是什么特征(比如“有钱”,再比如“爱赶时髦”等,再比如“使用数量或频率高”),支付意愿低的人有什么特征,但是这个条件并不意味着供给者能够直接把消费者按照支付意愿分类,或者说,这个条件并不意味着顾客站在供给者面前,供给者能够直接看出他属于哪类人群。能够直接区分的,供给者就直接区别定价,比如计算机公司向普通客户索取高价,而学生客户则索取低价。不过,大部分情况下,无法做到这种直接区分,因此供给者需要通过某种定价机制来实现客户的自动区分(自我选择机制)。比如,一些时尚消费品如服装和手机刚上市时价格很高,过一段时间价格会显著下降,那些爱赶时髦的人就要支付高价了。再比如,中国移动的通信服务分为“全球通”、“神州行”、“动感地带”等等,收费标准是不一样的。每个人各自选择适合自己的。有时候,为了实现差别定价,不得不人为创造一些质量或者功能差异。换句话说,许多时候,供应商提供不同质量产品的真实目的是实现差别定价,比如,微软公司把Windows分成“专业版”和“普通版”。

因此,更为准确的差别定价定义不是“出售同样的产品或服务,对不同的顾客索取不同的价格”,而是“两个或多个相似的商品,其各自的定价和其边际成本的比率存在差异”(Stigler,1987)。

在差别定价情况下,商品或服务供给者是按照买方的支付意愿而不是按照供给成本确定价格的。大致说来,支付意愿是和支付能力成正比的,即支付能力越高的人,支付意愿越高,因此,大致说来,在差别定价情况下,供给者是按照买方的支付能力而不是供给成本确定价格的。

只要拥有市场垄断地位,供给者就会想方设法通过差别定价的方式来谋求最大利润,不管是营利性机构还是非营利性机构皆是如此。正如下面所讲到的,政府的价格管制包括禁止差别定价类的价格管制措施,往往只能改变差别定价的具体形式,却根本无法消除差别定价。

拥有市场垄断地位的医院和医生恰恰具有上述实施差别定价的三个条件,第一个条件具有市场垄断地位正是我们这里要分析的问题;患者的支付能力不同是很自然的事,富人支付能力高,穷人支付能力低;而商品或服务不能在购买者之间倒卖套利这一条件医疗服务天然满足。因此,医院、医生完全能够实施差别定价,也一定会实施差别定价。

可能有人会提出质疑,医生如何判断患者的支付能力从而支付意愿?事实上,医生这个职业很容易大致判断患者的支付能力。患者的穿着打扮和个人气质中往往包含着其支付能力的信息,当然医生也可以通过交谈来了解患者的支付能力,最直截了当的问法是“你今天带了多少钱?”或者问:“你是公费还是自费?”一个医生曾告诉过我一个不露痕迹的提问方式“你最近几天吃什么了?”医生询问患者饮食合情合理,饮食信息既包含着诊断病情所需的信息,同时也传达了患者的支付能力,如果患者回答“前天吃的鲍鱼,昨天吃的龙虾,还喝了两瓶茅台”,富人!患者回答,“最近半年一直在街头吃三元五角的盒饭”,穷人!

事实上,从一些历史资料、故事或影视作品中,比如《神医喜来乐》和《大宅门》,我们可以看到,传统社会的医生在向患者收费时,采取的是典型的差别定价法。同样的疾病,一个贫穷的患者只需要支付几个鸡蛋或者一只老母鸡就可以,一个小康之家则需要支付一、两个大洋,而达官贵人往往需要送给医生数十个大洋的红包。顺便说一句,传统社会支付医生的酬金就被称为“红包”。

如果医生只能统一定价,不能差别定价,医生将会把收费标准确定在一个能够使其收益最大化的价格水平上。比如一次出诊五个大洋,在这样的定价水平下,穷人是看不起病的。

当然,如果医生的数量很少,满足富裕家庭的看病需求还忙不过来,医生会提高收费标准,只满足富人的看病需求。

因此,公立医院及其医生的行为模式包括收费模式和这些传统社会的中医并没有什么区别,只要是拥有垄断地位,总会千方百计谋求垄断收益。许多人没有意识到的是,在这个世界上,机构可以是公立的,但是人却永远是私人。一个医生自己开诊所,患者来看病支付医疗费,是花钱直接购买其私人服务,而该医生直接以诊疗费形式获取个人收入。同样是这个医生,在一家公立医疗机构行医,患者来看病,向医院支付医疗费购买该医生的服务,同时医院以工资形式支付医生报酬。不管是在私人诊所还是在公立医院,这个医生都是私人,他的服务能力都属于其私人所有,他提供的医疗服务都是其私人提供,他的偏好、信念和行为模式不会有本质性差异。唯一的差别是在私人诊所,患者直接购买他的私人服务;在公立医院,患者间接购买他的私人服务。不管是在什么机构,他只能是、只会是私人服务提供者,他永远都是私人。一个楼房可以是“公家”的,一个设备可以是“公家”的,一笔资金可以是“公家”的,但是人永远是私人。

有人可能会说“在公立机构中人面临的激励机制与私立机构中不同,因此行为会不同”。问题的关键是,公立机构中如果不能形成有效的约束机制(治理机制),则公立机构中的人并不更值得信任。古今中外的实践均表明,公立机构很难形成这样的约束机制。

没有价格管制的情况下,公立医院及其医生会以成本最低的方式(也是社会效率最高的方式)实现垄断利润,即将诊疗费(医疗服务价格)定在最优垄断定价上,也就是患者的最高支付意愿上。

此种情况下,若非诊疗必须,医生不会用药,因为药的成本大于零,更不会过度用药。

鲁迅先生《朝花夕拾》中《父亲的病》一文,给出了当时绍兴的一个名医出诊的收费标准:“他出诊原来是一元四角,特拔十元,深夜加倍,出城又加倍。……有一夜,一家城外人家的闺女生急病,来请他了,因为他其时已经阔的不耐烦,便非一百元不去”。文中两位名医尽管诊疗费收取的颇为“稳、狠、准”,也经常开一些怪药来显示医术之差别,但均未通过搭配卖药牟利。

但是,一旦医生诊疗费受到管制,无法实现最优垄断定价,当然也无法实现医疗服务的差别定价,他就只能通过卖药来获取垄断利润,他就只能通过所处方药品的品种和数量的差异从而卖药利润的差异来实现差别定价。事实上,给富裕患者处方高价药、给贫穷患者处方低价药既是传统中医的通行做法,也是今天医生的通行做法。

我们这里可以给出国内公立医疗机构及其医生通过药品实施差别定价的两个典型证据:(1)国内药品市场的一个显著特征是医疗机构所购销的药品品种及对应的药品价格在不同地区之间、不同规模和层次的医疗机构之间,呈现明显的梯度性分布:大城市,大型综合性医院和高校教学医院销售的多为进口药、外资药企的原研药以及一些合资企业和少部分内资企业生产的单独定价的仿制药,均为高价药,疗效类似的低价药在这些城市和医院很难买到。二、三级城市以及发达市县城市,医疗机构常用的药品主要是由合资或国内企业生产的单独定价的仿制药。这种药品的价格低于上述大城市的药品价格,但高于流通于农村地区的药品价格。农村地区流通的绝大多数是低价药。这些药品多为国有企业生产的低价仿制药,在医药行业中被称为“普药”。国内药品销售及药品价格之所以形成上述这种市场分布格局,并不是源自患者的治疗需要,也不是源自不同地区的疾病谱差异,更不是源自药品使用的自然生命周期,而是完全源自患者的经济支付能力及相应的支付意愿。(2)各地区、各层级医院的医保患者就诊数据显示,同一家医院,城镇职工医保患者的均次药品费用(相应的均次住院费用)明显高于新农合参保患者。这费用差异无法用疾病差异来解释,患者的收入水平和医保支付水平是最显著的解释变量。

举例说明,有三个感冒患者,分别为富人、中产者和穷人,到一家具有市场垄断地位的医院看病。假设三人的疾病类型和严重程度完全相同。从医学上讲,三人的最优治疗方法也完全相同,如回家多喝水,休息好,3-5天自然痊愈。这一点医生完全清楚,而病人不知道,所谓信息不对称。

当然,三个患者的支付能力不同,富人的最高支付意愿是1000元,中产者的最高支付意愿是500元,而穷人的是50元。如上所述,这一点医生有办法大致摸清楚。

如果没有政府管制,医疗服务完全自由定价,医生诊断后,将会分别向富人、中产阶级和穷人收取1000元、500元和50元的诊疗费,并且给出同样的诊疗意见“回家多喝水,多休息,3-5天自然痊愈,5天后如果没有痊愈,再来找我,我会免费给你诊治”。

当然,为了体现收费差异,也许会在服务上呈现出一些差异,将富人引导到特需门诊,不用等候;中产阶级引导到专家门诊,要排队,但时间较短;穷人则到普通门诊,排队时间很长。

也许,高水平医生的供给有限,同时也为了防止三类病人放在一起不容易实施差别定价,因此,医疗机构会自然分层,高档医院(很大程度上是收费高档的医院)面向富人,中档医院面向中产阶级,平价医院面向穷人。

这是没有价格管制,医生自由定价的自然结果。君不见,同样一盘土豆丝,高档饭店卖30元,中档饭馆卖18元,街头的大排档只卖4元。

下面我们逐步引入政府管制,这些政府管制没有一个是笔者虚构,全部来自中国的现实。

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朱恒鹏

朱恒鹏

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经济学博士,中国社会科学院经济研究所当代西方理论经济研究室,研究员。研究方向:产业组织理论、卫生经济学。

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