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六、管制单处方开药量和均次费用

为了降低患者经济负担,上述管制措施之后,政府进一步增加管制,开始限制单处方开药量,医院(医生)的应对措施是增加处方数,原先一个处方开六种药,现在一个处方只开两种药,但是给你开三个处方。

于是政府又进一步限制均次门诊费用,医院(医生)的应对措施是,此前没有均次费用限制时,一次给患者开一周的用药量(慢性病患者甚至一次开一个月的用药量),现在一次只给你开两天的用药量。因此,均次门诊费用管制前,患者一周(或一月)去医院一次就可以,均次门诊费用管制后,患者一周需要去三次医院。患者实际支付的医药费用一点也没有减少,麻烦和辛苦却增加了。

七、管制药占比

为了遏制医院(医生)过度用药,降低患者医药费用,政府又开始管制医疗费用中药品费用所占的比重,简称药占比。比如规定医疗费用中药占比不能超过50%。没有这个管制前,医生收患者五元挂号费,开995元的药,药占比达到了99.5%,有了这个管制后,医生收患者5元挂号费,开495元的药,然后让患者做一个500元左右的检查,比如做个CT[1]。患者支付的费用还是1000元。

但是,实际情况比这里所讲的要更为严重。笔者访谈中,有数位医生、院长、社保机构的官员说到针对这个规定,医院(医生)的应对措施是不减少药品销售额,但增加医疗检查费从而增加总医疗费用,由此来降低药占比。我将之称为:“不能降低分子,就提高分母”。比如,过去一个阑尾炎手术患者支付的总医药费用为8000元,其中药费6000元,药占比达到75%。现在政府规定药占比不能超过50%,医院(医生)不能通过把药费降到2000元的办法满足这一要求,这是不可能做到的,而是依然维持6000元的药品,但是增加4000多元的医疗检查,比如做几次磁共振、CT等等,把总医疗费用提高到12000多元,从而使得药占比降到50%之下,也就是说,政府的这个规定不但没有降低反而增加了患者的医疗负担。

尽管上述说法来自于医生、院长和社保官员,但是有一个逻辑上的冲突需要解开:既然对一个阑尾炎患者的收费水平能够提高到12000元,或者说既然患者能否支付12000元的医疗费用,此前医院(医生)为什么不直接把医疗费用提高到12000元而仅仅收取8000元?为什么要等到政府规定了药占比的上限后才将医疗费用提高到这个水平?

这个问题的答案是,在公立医院处于“寡头”地位或者说现有医疗服务市场是不完全竞争市场但非垄断独占市场的情况下,尽管有限,但是毕竟还存在的一点竞争使得公立医院不能把收费水平定在患者的最高支付能力上。因此,没有药占比管制之前,医院只能把收费标准定在8000元上,没有能力把收费标准提高到12000元。由于已有的(医院)支出水平和医生收入水平存在巨大刚性,根本不可能下降(经济学中称之为“棘轮效应”),因此,引入“药占比管制”后,所有医院(医生)均不可能通过减少药品销售收益来满足这个管制要求,而只能通过增加检查费的办法也就是提高医疗总费用的办法应对这个管制措施。也就是说该管制的引入消除了本来就有限的竞争,起到了促成“价格联盟”的作用。医院想做却做不到的事,政府帮他们做到了!

也就是说,“药占比管制”不仅不能降低还会提高患者医疗费用!在这种情况下,富裕患者的医疗费用进一步增加,而处于刚刚看得起病的边缘的患者(经济学术语“边际上的患者”)却因为医疗费用的上升而被排除在就诊之外。换句话说,这个管制使得富人的医疗负担提高,较穷的人开始看不起病!



[1]现实中过度检查的原因比这里讲到的原因要复杂,比如医院(医生)对病人实施一些并不必要的检查,目的可能不仅仅是赚钱,还为了防范可能出现的医疗纠纷,即一部分过度检查是一种防卫性诊疗行为。当然,这并不改变文章有关管制后果的结论。

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朱恒鹏

朱恒鹏

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经济学博士,中国社会科学院经济研究所当代西方理论经济研究室,研究员。研究方向:产业组织理论、卫生经济学。

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