八、政府集中招标采购

由于药费居高不下，药品购销领域不正之风泛滥，政府决定剥夺医院的药品自主采购权，实施药品政府集中招标采购。采购什么药品、以什么价格采购不再由医院说了算，而是由政府招标办说了算。这样做的隐含逻辑是：医院的院长靠不住，医院的药剂科主任靠不住，政府招标办靠得住。一个疑问是，一个地级市，公立医院二三十家，共有院长、副院长、药剂科主任上百人，如果这些由政府组织部门任命的医院管理者靠不住，为什么招标办那不足十个工作人员就靠得住？换一种问法，如果药企能够收买上百名院长、副院长和药剂科主任，为什么就不能够收买市招标办那不足十个工作人员？一个看似合理的解释是，政府监管十来个招标办工作人员比监管上百名医院管理者容易。这个解释成立的前提是，政府集中招标采购能够彻底剥夺医院的药品采购和议价权，实施政府集中招标采购制度后，纪检部门只需要监管招标办，不需要继续监管医院管理层和医生。这个前提成立吗？

实际的药品政府集中招标采购实践对上述疑问给出了明确的答案：药品市级政府集中招标实施了六、七年，药品价格没有任何实质性下降，药品费用逐年快速上升，返点回扣等不正之风不仅没有减少，反而更加泛滥起来。医药公司公关的对象除了医院管理层和医生外，又增加了招标办和管着招标办的政府官员。

不幸的现实是，政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。在这个过程中，患者的医疗负担不但没有下降反而继续连年快速上升。医院（医生）的行为是受到了很大制约，但是高收费行为没有丝毫改变。

以政府集中招标采购政策为契机，一些地方政府政府开始深度介入药品采购。出现了由相关政府部门（主要是地方卫生局）统一采购药品，统一收受药品返利（返点）资金，集中使用的做法。其中最为典型、众所周知的案例是所谓的“闵行模式”，当然，闵行模式并非闵行独有。全国有许多地区这样做。按照上海闵行区卫生行政部门的说法，采取这种做法的初衷是保护公立医院院长及其医生。此前闵行区出现了数起公立医院管理者因收受药品回扣而被绳之以法的案件。取消下属公立医疗机构自主采购药品的权力，将其集中到卫生行政部门手中，以此消除公立医疗机构管理层收受药品回扣的可能。对于这种做法是否能够真正消除医药企业公关医院相关人员的动机我们姑且存疑，一个上文已经提到过的疑问在这个地方依然存在，如果由政府部门任命的公立医院管理者因拥有药品采购权而很容易被药企拉下水，那么实施闵行模式以后，集中了所辖地区所有公立医疗机构药品采购权的行政部门为何就不能被药企拉下水？

相关调研报告认定闵行模式可以提高药品配送效率，降低药品配送成本。对这种说法我们存在疑问：由于与个人利益无关，实际掌握药品集中采购权力的行政部门缺乏择优汰劣的足够动力，与此同时，却面临着设租寻租的强烈诱惑。有位政府官员对此说的很透彻：行政部门集中招标采购药品缺乏择优汰劣、降低药品采购价的动力机制。

由行政部门集中采购药品、集中收受药品返利[1]的这种做法，实质是药品回扣政府化，药品回扣合法化。这种做法意味着卫生行政部门以合法形式正式参与分享药品收益，这恐怕无助于抑制药价[2]。要知道政府部门支出具有刚性，一旦收入增加导致了支出增加，就很难再降下来，一旦政府主管部门正式参与分食卖药收益，再让它承担抑制药价、控制药品费用的职能恐怕是与虎谋皮了。同样的逻辑，在目前体制下公立医院已经达到的收入水平一旦因为行政部门参与分食而出现下降可能，医院很可能会进一步调整药品种类、抬高药价并扩大患者用药，以维持已有收入水平，因为其支出水平也是刚性的。

事实上，所谓闵行模式并非闵行独有，全国不少地区如上面提到的重庆、浙江、内蒙等地的市县级卫生局，大约在2004年前后，采取了和闵行具体形式有所差异但实质相同的做法。当中央政府决定实施下面讲到的药品省级集中招标采购制度，取消市级集中招标采购制度时，这些做法开始浮出水面，这些地方的卫生局开始质疑省级集中招标制度的合理性。

九、药品省级政府集中招标采购

不知是基于什么考虑，政府决定将药品政府集中招标采购从地市级上升省一级，从2009年开始实施药品省级政府集中招标采购制度。这里的问题是，六、七年市级政府集中招标采购没有做到的事情，为什么省级集中招标就能做到？和上一节同样，但是比上面更为明显的问题是：如果药企能够把一个省数百家公立医院的院长、副院长、药剂科主任拉下水？能够把十来个市级招标办拉下水？为什么就不能把省招标办那十多个人拉下水？

现实再次不幸被上述疑问言中。在2009-2010年各省份实施的药品省级集中招标采购中，中标药品的价格依然没有实质性下降，尤其是首次进行的基本药物省级集中招标，中标价大多数明显高于此前基层医疗机构的采购价，甚至相当一部分明显高于此前基层医疗机构的零售价。不少省份的地方卫生局，比如甘肃、重庆、江苏、浙江、内蒙等，甚至公开披露或者向上级部门反映了这一信息，作为下级的地方卫生局公开批评省卫生厅的招标结果，这种非常罕见的现象相当耐人寻味，也让上级卫生主管部门的领导很是恼火。对于市县卫生局自爆上级主管部门家丑这一行为的动机，多位卫生主管部门的官员作如下剖析：这些反映省级药品招标价高于此前地方采购价的市县卫生局，都是在此前的市级政府集中招标采购中形成了既得利益，为了保住这份既得利益，以上述理由反对阻挠省级集中招标。这种说法是否完全符合事实我们姑且不论，卫生主管部门官员的这种说法至少表明他们承认此前的市级药品政府集中招标让市县卫生部门参与了药品分利。闵行模式是一种典型的代表。本文的疑问是，既然市级政府集中招标会使市级相关卫生行政部门参与药品分利，形成既得利益，省级政府集中招标有何措施避免这种结果呢？

省级政府集中招标的实际运转模式是：省级集中招标确定中标药品品种和价格，业内称之为“招标”；然后，市级卫生行政部门还要在省级中标品种中再次进行遴选，甚至进行“二次议价”，确定本市公立医院可以采购的品种和价格，业内称之为“确标”；然后，医院的管理层再在市级卫生局圈定的品种中选定本院实际采购的品种和非常隐性的“再次议价”，业内称之为“勾标”。

招标、确标、勾标后，我们依然没有看到药品价格的实质性下降，没有看到患者医疗负担的下降，看到的却是医药企业负责政府公关的部门越来越庞大，负责政府公关的专职人员越来越多，投入到政府公关的精力和资金越来越多。内资企业尤其是中小企业专业化程度不高，往往仅仅是增加负责政府公关的工作人员和资金投入，其机构设置并无明显增加。而外资药企由于规模巨大、也由于其专业化分工水平较高，在传统的政府事务部之外，近几年纷纷又增加了一个规模颇为庞大，级别也很高的商务部，外资药企商务部的首要任务就是对各地区的招标办和卫生行政部门进行公关。对于越来越多的公关投入，医药企业不胜其烦，怨声载道。