十一、禁止“二次议价”

为维护政府集中招标采购的严肃性，相关政府部门明确规定，政府集中招标后，公立医疗机构必须按照中标价采购药品，禁止地方行政部门和公立医院“二次议价”。

一个不得不指出的事实是，省级集中招标提高了制药企业的价格维持能力，即单个药品供货商维持药品高价的能力，也提高了药企形成“价格联盟”的能力，即多个药品供货商共同维持药品高价的能力。禁止“二次议价”进一步提高了制药企业的这一能力。这一点对于外资药企尤为明显，外资药企特别反感地方卫生部门和医疗机构的二次议价行为，也极为反感国内一些药品配送商的窜货行为，强烈支持政府出台的禁止“二次议价”的政策。

也许政策设计者没有考虑到的是，政府集中招标和禁止“二次议价”这样的政策，事实上是政府利用其垄断性行政强制权将公立医院在药品零售市场上的垄断地位部分让渡给药品供应商，使其获得了一定程度的药品供应垄断权，这种垄断供应权会形成垄断租金。当然，这一垄断租金不一定归获得垄断供药权的药品供货商所有，如果这种垄断权是通过竞争性竞价获得的，这是招标的本来含义，相当一部分垄断租金会以某种直接或者间接的方式落到招标者手中。房地产用地招标的例子可以非常直观地说明这一点，政府通过公开竞标的方式拍卖一块黄金地段的土地，出价最高的开发商获得了该地，从而获得了该地商品房的垄断供应权，但是这种垄断权带来的垄断租金并不没有归该开发商所有，而是大部分以土地拍卖款的形式流入到政府手中。

垄断租金最终归谁所有取决于实际的招标规则。但是能够确定的是，这种招标提高了中标供货商的价格维持和价格联盟能力。使得药品价格更加难以下降。

理论上讲，由于效率最高的供货商才能支付最高的招标竞价（指竞争中标的付费，不是指药价），所以政府这样做的结果也可能有助于实现供货商的优胜劣汰，走向市场集中。这个结论成立的第一个前提是药品质量容易判别和监督，从而使得制药企业不能以降低质量为手段降低成本；第二个前提是招标的实际规则是付费最高者中标。

目前，公立医院和相关行政部门很清楚，在药品实际出厂价和中标价之间，存在着巨大的差价空间，如果真正禁止了“二次议价”，这块巨大的利益就完全落到了药品配送商手中。对于这种局面，一些地区的相关行政部门或公立医院采取了如下应对办法。一种办法是相关政府部门自办药品配送公司或者选定一些现有的药品配送公司[1]，另一种办法是公立医院自办药品配送公司[2]，这些公司均获得了公立医疗机构所采购药品的垄断配送权。该类公司直接从药厂以实际出厂价采购药品，然后按照政府招标价将药品直接配送到公立医疗机构。巨大的差价收益在初次分配环节落到了这些公司手中。当然，这些超额利润最终的流向我们不得而知。很有意思的是，行政部门自办或者行政指定医药公司这种做法，有政策依据支持。按照相关政策规定，省级集中招标不仅要求集中招标采购，还要求统一配送。因此相关政府部门不仅必须通过集中招标选定中标药品，也可以以此作为政策依据行政指定全省统一配送企业。而且这种做法完全符合相关政府部门目前已经推行或者正在推行的、据说是有助于降低药价的政策：“禁止二次议价”、“减少药品流通环节”、“两票制”[3]。

也许有人会认为，上述做法减少了药品流通环节，减少了倒卖增值税发票，走票，洗钱，提高了配送效率。实际情况并不支持这种乐观的想法，由于是制药企业参与政府集中招标采购，中标价即名义出厂价，也是医院名义采购价，因此名义上配送商只能赚取4-5个百分点的配送费。实际的巨大价差还是需要通过倒卖发票、走票，洗钱等等手段来实现。如果仅仅是赚取那4个百分点左右的毛利，谁会有积极性自办药品公司？

行政部门或者公立医院自办医药公司这种做法，实质是在公立医院的药品零售垄断权力受到政府管制的情况下，通过纵向一体化措施实施垄断权转移和垄断利润的转移，这种办法降低了整个医疗医药行业的效率，却无助于降低药品价格。

现实的案例最能说明问题，某中部省份，在集中招标的同时，相关政府部门还行政指定了配送商，该配送商并不是该省份许多公立医院此前的药品配送商，它也没有给全省公立医院配送药品的能力。获得垄断性配送权后，该配送商采取的配送办法是委托此前给公立医院配送药品的配送商继续配送，但是现在这些配送商必须交给它8-10百分点的委托费。而这些“被委托”的配送商干的还是过去的业务，供应的还是过去的客户，现在却不得不交这笔数额不低的委托费了，因为他们没有配送权！这家政府指定的配送商实质做的是什么？不是配送，而是通过转让行政特许权分享药品利益。显然，这种“统一配送”不但没有减少流通环节，不但不可能降低流通费用，反而增加了流通环节，抬高了流通费用。实际在配送药品的配送商、医院（医生）和患者的利益受到了损害。唯一受益的是这家行政指定的全省“统一配送”商。赋予这家配送商垄断配送权的相关政府部门是否参与分利我们不得而知。

实际上，一些行政部门官员早已通过让亲朋好友开办药品批发公司的方式分食公立医院的药品利润了。访谈中，有医院院长告诉我，即使没有加价率管制，没有“禁止二次议价”的规定，他也无法拿到和民营医院一样低的采购价格，因为他的药品供应商是某主管领导的亲戚，他不得不高价采购该供货商的药品，尽管他知道同样的药品，市场上有价格更低的供应商。这种情况我们并不陌生，上个世纪八九十年代，一些政府官员让亲朋好友开公司，垄断国有企业原材料和零部件供应的情况也时有发生，记得为此中央明确规定禁止领导干部及其直系亲属开办公司。公立医院今天面临的这种情况，没有任何新意。对此，我们能说的是，如果公立医院没有市场垄断地位，药品利润空间很小，主管部门官员垄断其药品供应渠道，通过抬高医院药品采购价分食医院药品利润的空间也就大大缩小。