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十二、单一货源承诺(一品一规一厂)

正如一些人所讲的,十年药品政府集中招标,并不是真正意义上的招标。因为它事实上只确定采购价格,不确定、也确定不了采购数量,中标药品仅仅是获得了进入招标地区公立医院的资格,公立医院会不会采购、采购多少,还需要医药企业进行营销和公关。

针对上述情况,有人提出实行在政府集中招标中引入“量价挂钩”制度、“单一货源承诺”制度,后者另一种说法是“一品一规一厂”。

所谓“量价挂钩”,也就是招标前公布投标药品的采购数量,生产企业可以按照数量进行报价,并获取独家供货的权利。

所谓“单一货源承诺制(一品一规一厂)”,是指一种药品的品规只中标一家药品生产企业,且该企业独家供应全省或某划定区域内所有公立医疗机构,以确保中标企业获得指定区域内全部市场份额,确保每个公立医疗机构使用的该药品(具体到规格)有且只有一家企业供应。

两者实质相同,但前者缺乏可操作性。后者政府只要愿意做,可操作性没有问题。后者意在用行政手段取代市场竞争,以一省(或划定区域)的市场来换取低价。

在2010年底出台的国办发〔2010〕56号文即《规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》中,相关政府部门正式引入了这些制度。有人宣称,实施了“量价挂钩”、“单一货源承诺”或“一品一规一厂”后药品招标才成为真正的招标。

的确,此前的药品政府集中招标不是真正的招标。然而认为实施“量价挂钩”、“单一货源承诺(一品一规一厂)”就可以将药品政府集中招标变成真正的招标,显然是没有弄清楚药品政府集中招标采购不能成为真正的招标的根本原因:首先,从法律上讲,医院是药品的真正采购和买单方,“谁采购、谁招标”,“谁买单,谁招标”,也就是说采购买单方决定招标规则,决定谁中标,这是招标的基本原则,也是医院作为独立法人的基本权利,背离了这一原则,招标就不可能是真正意义的招标。政府剥夺医院这一药品采购方和买单方的招标决策权,却又期望医院执行招标结果,纯属一厢情愿。有人拿政府办公用品和公共工程的政府集中招标采购来类比药品政府集中招标,这完全是毫不相干、没有可比性的两件事,要知道前者是政府购买、财政买单,政府集中招标采购天经地义,后者是医院采购、医院买单,怎么能由政府进行招标采购。

其次,药品的处方权,也就是用什么药、用多少量的权力,是医生(进而延伸到医院)的天赋权力,任何人剥夺不了,政府可以用强制性的行政权力剥夺医院的药品采购权,但是不可能剥夺医生的处方权。用什么药、用多少量只能由医生说了算,院长也干涉不了,何况政府官员?如果政府确定的药品品种和采购量不符合医生的利益,医生不可能执行,你奈其何!

是的,行政部门可以剥夺医院的定价权,也可以剥夺医院的品种选择权,还可以(用药品目录)限制医生用什么药品的权力,可是行政部门怎么可能剥夺医生不用什么药品的权力?,怎么可能剥夺医生决定用药量的权力[1]。有人讲,基本药物乃临床必需,医生必须用的。什么临床必需?世界卫生组织确定的临床必需基本药物超过三百种(西药),我们不是给削减成205种了吗?即便临床必需,医生建议患者到药店去买不可以吗?

简言之,医生用药自主权不可剥夺,只要医疗服务价格管制不消除,只要药品承担着养医院养医生的职能,就只有那些能够给医院医生带来收入的药品才能被采购、被处方。

因此,意图利用单一货源承诺获得药企大幅度降低供货价从而挤出药价中的水分的做法,也许会在第一次实施时在某些药品上出现。但是不会在大部分药品上出现。多年打交道,大部分药企清楚地知道医院要什么、医生要什么。无法给医院医生带来收益的药品医院是很少采购的,即使医院采购了,医生也很少处方。那些在第一次实施该制度时大幅度降低药价获得招标地区整个市场的垄断供货商地位的医药企业将会悲哀地发现,如果他们的中标药价已经低得没有足够的返利和回扣空间,他们得到了整个市场,但是却得不到期望中的销量。这种现象西方人称之为“赢者的诅咒”,而中国的医药行业则有一个专门的说法: “死标”。

直说吧,如果药品的中标价使得医疗机构已经没有获利空间,医疗机构的采购量会大幅度下降甚至不采购的,毕竟绝大多数药品是存在替代品的,医生可以处方其他药品。况且,在中国,医生处方的相当一部分药品本就对患者治疗毫无裨益,即所谓的过度用药滥用药问题[2],医生之所以处方这些药品,仅仅是为了拿到药品回扣,这些药品一旦没有了回扣空间,医生怎么可能还处方它?!损害患者利益能够带来经济收益,医生可能会干,损害患者利益得不到任何好处,医生怎么会干?

安徽2010年的基本药物招标中,有部分药品中标价格明显降低,其中有些药品降价幅度之大,引起医药行业震惊,“药价虚低”的说法一段时间在各类媒体中高频率出现。

但是,我们可以预期的是,如果真的没有了返利和回扣空间,这样的低价药品医生是不会处方的,医院又怎么可能成批量采购?如此中标者,除了得到一个没有实际意义的“单一货源承诺”外,已经得罪了医药同行和医疗机构。呵呵,它不是和一家企业在作对,而是和整个行业在作对;它不是和一家医疗机构在作对,而是和所有医疗机构在作对,这样的中标者是不会得到什么市场的,更不会得到利润。一个在招标中如此取胜的“赢者”,将会成为市场上不折不扣的失败者。这样的结局,将会让那些曾经幻想用低价换得市场的医药企业望而止步。

因此,可以预期的是,“量价挂钩”或者“单一货源承诺”制度的推行不会实质性降低药价,它会进一步消灭一批低价药。

再则,还必须考虑到的是,当基层医疗机构和二三级公立医院这两个市场互不相干的时候,二三级医院购销高价药,基层医疗机构采购通用名相同但商品名不同的低价药,两者互不干扰,相安无事。但当基层医疗机构的药品也要实施政府集中招标采购时,并且其中标价将会成为二三级医院的药品招标价标杆时,那些力图两个市场都要占领的医药企业将会为了保住二三级医院市场而抬高基层医疗机构用药的中标价。而在零差价制度下,那些用于基层医疗机构的药品为了留出返利和回扣空间,以及自己巨大的营销成本空间,将会不得不抬高基本药物中标价。

去年安徽推行的基本药物招标采购模式是一种较为新型的集中招标采购制度。但是,只要公立医疗机构的垄断地位不除,只要医疗服务价格的管制不除,已经形成利益同盟的医药行业和医疗机构会很快适应这个新的制度,会很快找到新的维持虚高中标价格的做法的。

各地基层医疗机构强烈要求本省份增补基本药物目录,增加基本药物,一个重要原因就是通过扩大品种目录范围来增加高价中标品规的数量,创造更多隐性交易的机会。那些最早实施零差价制度的地方已经形成了这种格局。

所以我们不得不说的是,基本药物零差价制度不会降低基层医疗机构的实际药品价格,不会降低患者的医疗负担。唯一的作用是再次消灭一部分低价药。

好在还有药店和民营诊所,老百姓还能在那里买到低价药。一个很有意思的情形出现了,仅仅是一年前,零售药店很担心基本药物零差价制度会挤压掉他们的生存空间。但当这个制度真的来了,一些药店惊喜地发现,他们的销量增加了!患者之所以弃社区中心药房而奔药店,或者是因为社区中心药价太高,或者是因为品种不全。

我们还能够断定的是:凡是那些药品购销两旺的基层医疗机构实施的不可能是真正的零差价制度,正如我们的二三级医院的实际药品加价率从来都不是15%一样。



[1]有一个典型案例:汶川地震期间,各地医药企业向汶川地区捐献了价值20多亿元的药品,抗震救灾中使用了一部分,还剩余了价值10多亿元的药品,当地政府免费分配给了当地的公立医疗机构,其中相当一部分药品因为医生拒绝处方而最终被闲置浪费掉。捐赠药品因为没有回扣而被医生拒绝处方在全国已经发生多起,媒体也有过多次报道.

[2]在2010年12月24日举行的十一届全国人大常委会第十八次联组会议上,国家发展和改革委员会副主任朱之鑫表示,2009年我国医疗输液104亿瓶,平均到13亿人口,相当于每个中国人一年里挂了8个吊瓶,远远高于国际上2.5~3.3瓶的平均水平。输液最多的是抗生素和中药注射剂,据卫生部有关统计显示:国人人均消费抗生素为美国的10倍。中国每年约有20万人死于药物不良反应,其中滥用抗生素造成的死亡占40%。如果美国的抗生素使用水平是合理水平,那意味着国内使用的抗生素90%左右本不该使用。

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朱恒鹏

朱恒鹏

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经济学博士,中国社会科学院经济研究所当代西方理论经济研究室,研究员。研究方向:产业组织理论、卫生经济学。

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