十四、收支两条线

所有上述管制措施皆无效，政府采取了最为严厉的管制措施，收支两条线，即卫生院的所有业务收入全部上缴财政专用账户，卫生院的所有支出由政府主管部门核准后由财政统一支出。通俗地讲，卫生院收入的每一分钱都交到财政，而其支出的每一分钱，包括药品采购款和医务人员工资，由财政统一支付。据说这个做法“真正切断了医生处方和卖药收入之间的利益链，消除了以药养医制度”。政府主管部门是否能够对卫生院实施真正彻底的收支两条线？这个问题我们存疑[1]不论。姑且相信政府真的能够做到这一点。那么，一旦做到了真正的收支两条线，医务人员的收入水平也就必然变成平均主义大锅饭的工资水平。

这种做法实际上是在奖懒罚勤，打击基层医疗机构的优秀医生、骨干医生，包庇纵容那些混日子和凭借关系进入公立医疗机构的庸医。在实施基本药物制度前，全国各省市基层医疗机构之间、医务人员之间的竞争激烈，一些医术一般的医生和经营管理不善的医疗机构则被市场所淘汰，经营管理好的医疗机构得以生存发展，一些医术好的医生也得以在基层医疗机构生存发展并可以拿到在当地属于高薪的报酬。实施收支两条线和零差率政策后，以财政养医，所有的基层医疗机构所有的医生都拿上了旱涝保收基本相同的工资，部分被市场淘汰的医生又回来上班了。这根本不是在“强基层”而是在削弱基层。

在收支两条线制度下，医务人员就陷入“干多干少一个样、干好干坏一个样”的局面[2]，如果多付出不能增加收入，医务人员会如何应对？人类的基本特征是如果多干不能增加收入、少干不会减少收入，增加个人福利的做法就是把劳动付出降到最低水平，医生也是如此，没有什么例外！过去之所以一天看三四十个病人是因为多看一个多得一份收入，过去之所以见到重病人愿意接诊是因为接诊这样的病人能够增加收入，过去之所以愿意冒险做手术是因为这样做能够增加收入。现在这样做不能增加收入了，为何要多看？为何要接诊疑难病人？为何要冒险做手术？一天看七、八个就可以了，简单的就看看，疑难的就建议其到县医院，手术也建议其到县医院去做。患者更多挤到县医院看病，看病更难了，也更贵了。

另一方面一些医生开展私下行医活动，以弥补改革给自己带来的经济损失，加剧了老百姓的就医风险。

政府也许能够在基层医疗机构实施收支两条线，财政为其兜底[3]！但是政府没有办法在二三级医院实施收支两条线制度，财政绝无能力为其兜底。若不取消对医疗服务价格的管制，以药养医体制不可能消除。

总之，只要公立医疗机构拥有垄断地位，他就会按照这个垄断地位收费，患者的医疗费用就会是垄断付费。不消除垄断地位，所有的管制措施无非是让医疗机构及相关利益方采取五花八门的方式规避管制，尽最大可能获取垄断租金。在这个过程中，租金会分散到所有参与者中去，会浪费在各种规避措施上，但是最终的结果是不会改变的。患者的医疗费用不会下降，而社会资源会极大浪费。