一个普遍认同的判断是，目前国内存在明显的过度用药和过度检查现象。众所周知的例子是09年我国医疗输液104亿瓶，相当于每个中国人一年挂8个吊瓶，远高于国际上3瓶左右的平均水平。中国为什么会出现如此严重的过度用药现象？

一、供给诱导需求与过度医疗

说到过度医疗，必须要先讲一讲供给(医生)诱导需求这个说法，因为大多数人包括一部分卫生经济学家认为过度医疗根源于医生诱导需求。

西方有这样一个笑话：汤姆是一个医学院学生，其父开私人诊所，汤姆大四暑假时父亲出外休假，让他照看诊所病人。父亲休假归来，汤姆兴冲冲报功：“那个富孀约翰太太，在你诊所看病十多年都没有治好。你休假这段时间，我给她彻底治好了，她再也不用来看病了。”父亲一听勃然大怒：“靠着约翰太太的诊费，我供你读完小学、中学，又供你上大学，我本打算等你读完研究生再给她治好病的”。笑话中医生父亲这个做法，即利用自己的医学知识优势诱导患者过多的消费医疗服务以赚取更多钱，就是卫生经济学中所讲的“供给(医生)诱导需求”假说。

医生比患者拥有更多的知识和信息这种现象，经济学中称为“信息不对称”。医生利用信息不对称诱导患者过多消费医疗服务以谋取更多经济利益这种事，非常符合我们一般人的直觉。许多人认为医院、医生会这样做。不过，需要提醒大家的事，直觉并不一定正确，它很可能只是一种错觉。正如我们直觉上认为太阳是绕着地球转的，而事实恰恰相反。

普通民众姑且不论，相当一部分卫生经济学家相信“供给诱导需求”现象的确存在。但是他们发现，认为这个现象存在很容易，要证实它确实存在却很不容易。“医生诱导需求”这个说法，看似人人都懂，可较起真儿问其确切含义是什么，到底医生提供多少医疗服务算是适度，多少算是过度，却并不容易确定。

两个同样病症的患者，对穷患者医生仅仅采用了传统的望闻听切诊断，然后开了一些很便宜的药物，建议患者回家吃药加静养；而对富裕患者，医生建议留院观察，做心电图、彩超，同时给其使用了一些昂贵的进口药。富裕患者是否被诱导需求了？是否被过度医疗了？仅仅根据医生让富裕患者消费更多的医疗服务这一点并不能断定存在“供给诱导需求”，因为患者支付能力不同，医生根据患者的支付能力提供不同的诊疗方案并不一定是诱导需求。毕竟，是不是需要住院观察、是不是需要做个磁共振，并不仅仅取决于病情需要，还取决于支付能力。事实上，随着经济的不断发展，随着老百姓收入水平的不断提高，人均门诊次数、每千人住院人次，人均药品消费量，都在持续增加，各国均如此，没有例外。我们当然不能据此说大家的健康状况越来越差，更不能据此说医生诱导需求现象越来越严重。简言之，不能把因为收入水平不同导致的医疗服务消费水平不同归之于“供给诱导需求”。

那到底哪种情况算是供给诱导需求？有人提出一个标准，如果随着医生的增多（每千人医生数的提高），就诊人次也增多，那就是存在医生诱导需求现象。这个说法很直观：一个人数固定的社区，过去只有一个医生的时候，社区居民人均每年两次门诊；现在社区内医生增加到两个，结果社区居民人均门诊次数增加到了四次，这难道不是医生诱导需求吗？慢！切莫匆忙下结论！经济学家发现，门诊次数翻番，并不一定是医生诱导需求，也可能是因为过去医生供给不足，看病难，从而导致大家就医不足，现在医生多了，看病不难了，所以看病次数就增加了。按照卫生经济学的说法，这属于医疗服务可及性提高，不属于供给诱导需求。当然，也可能是另一种情况，医生数量增加的过程也是社区居民收入提高的过程，收入增加了，过去捱着不舍得花钱看的病现在舍得花钱看了，因此医生多了，人均就诊次数也多了，你看，又回到了收入水平和医疗服务消费水平的正比例关系上了。

国内有学者用“有多少医生就有多少病人”这种相当极端的说法来描述“供给诱导需求”现象。很遗憾，这个说法尽管看似很直观，但却极不严肃，很大程度上是对“供给诱导需求”假说的胡乱解读。试想，汽车生产的越多，购买汽车的也越多；服装生产的越多，我们购买的服装也越多；手机、电脑等，大多数产品和服务皆如此：供给越多、需求越多；那为什么其他行业没有“供给诱导需求”的说法？用“供给越多，需求越多”来描述“供给诱导需求”，是对后者的严重误读。非专业人士这样说还有情可原。一些卫生经济学者也这样说就太不应该了。

尽管从卫生经济学诞生起，供给诱导需求理论就是其核心理论之一。但是经过了约二十多年，卫生经济学家才基本对何谓“供给诱导需求”达成共识：如果患者拥有和医生一样的知识和信息，他给自己确定的诊疗类型和数量就是最优的医疗服务消费量，如果医生按照这个最优标准向患者提供诊疗建议，那该医生就是患者的完美代理人，此时的医疗服务量就是最适宜的，没有供给诱导需求现象；如果医生利用自己的知识和信息优势使得患者的医疗服务需求超过了上述最优标准，就意味着存在“医生诱导需求”现象。

注意这个概念的准确含义：作为患者的完美代理人，医生会按照患者拥有和自己一样的知识和信息这个标准来帮助患者形成最符合患者利益的患者医疗服务需求曲线，记住是需求曲线，即和患者收入水平及其面对的医疗服务价格一一对应的需求水平。如果医生利用自身知识信息优势，诱使患者形成的需求曲线偏离上述最优需求曲线，那就表明存在供给诱导需求。

好了，就此打住！说的过于专业了，普通读者就难以领会也懒得领会了。我们不再讨论理论，只简略汇报一下卫生经济学家们的理论分析和经验分析结论吧。首先，在过去数十年间，卫生经济学家提出了不少理论模型来证实或者证伪“供给诱导需求”现象，由于理论分析的结论取决于其前提假设，不同的前提假设会得出不同甚至截然相反的结论，而这些不同的前提假设都具有很大程度的直觉合理性，因此理论分析并没能让卫生经济学家们就“供给诱导需求”现象是否显著存在达成一致意见。当然，理论分析结论不确定并不可怕，还可以通过经验分析来验证，也就是利用日益发展的计量经济学分析方法来分析现实中的数据，以此来验证供给诱导需求现象是否存在，如果存在，有多严重？

出版于2000年的《卫生经济学手册》是卫生经济学的权威性著作，该书的第九章《医生》系统综述了卫生经济学对医生行为模式的理论和经验研究，其中相当大篇幅是关于“医生诱导需求”方面的理论和经验研究综述。这一综述表明：卫生经济学对医生诱导需求问题进行了大量的经验研究，但是大部分经验研究要么无法证实医生诱导需求现象存在，要么即使证实这一现象的确存在，但是诱导程度并不高，小部分经验分析文献证实了该现象显著存在，但是其结论并不坚实。总体的结论是，这些以美国、加拿大、欧洲、澳大利亚还有日本为实证分析对象的文献尽管历时数十年，数量很多，但并没有能够明确证实供给诱导需求显著存在。

中国人民大学出版社翻译出版的美国卫生经济学家富兰德等人所著的《卫生经济学》（第三版）是该领域影响最大的权威教材之一，该书中文版第230页关于供给诱导需求问题说得相当清楚：“尽管可能存在某种程度的供给诱导需求，通常还是可以运用假设的稳定的需求方程模型研究卫生保健市场。换一种说法，消费者并不像很多人想象的那样无助，因为他们在自身利益受到威胁时会保护自己。由此可知，至少在供给诱导需求的基础上，声称市场失灵或者认为建立在传统模型上的政策分析无效是草率的。”

另外一些研究文献，则从影响医疗费用变化的相关因素的角度分析了供给诱导需求现象对医疗费用的影响。美国议会预算办公室（CBO）2008年发布了一个研究报告《技术进步和医疗费用增长》，该报告较系统综述了一系列有关医疗费用变化影响因素的经验研究文献。这些文献一直表明，大约50%左右的人均医疗费用上涨是因为医疗医药技术进步，20%左右归因于个人收入水平提高，20%左右归因于医疗行业价格提高，其他影响因素包括医保付费方式变化等，而供给诱导需求现象对医疗费用上涨的贡献度基本为零。换句话说，即使经验研究未能否认供给诱导需求现象的存在，该现象对近三十年来医疗费用增长也基本没有影响。

上述经验分析全部是以经合组织国家为研究对象，没有分析中国的情况。

中国过度医疗的根源

说完了发达国家的情况，我们再回到中国的过度医疗问题。过度用药和过度检查肯定是过度医疗。但是中国的过度用药和过度检查问题是不是根源于医生诱导需求呢？笔者的答案很明确：不是。下面解释一下我为什么这样说。

中国医疗服务市场的基本特征是公立医院拥有行政垄断地位并以此为基础获得了药品零售和高值设备（如CT和磁共振）检查的市场垄断地位。

如果没有任何价格管制，由医院及医生自由定价，公立医院及其医生会通过将医疗服务收费标准定在垄断价格水平上也就是患者的最高支付意愿上的办法来实现垄断利润，这样做他们能够获得最大利润。此时，若非诊疗必须，医生既不会用药也不会使用设备检查，因为药和设备检查均有成本，非诊疗必须的药品和设备检查均会降低医院医生收益。当然更不会过度用药和过度检查。

鲁迅先生《朝花夕拾》中《父亲的病》一文，给出了当时绍兴的一个名医出诊的收费标准：“他出诊原来是一元四角，特拔十元，深夜加倍，出城又加倍。……有一夜，一家城外人家的闺女生急病，来请他了，因为他其时已经阔的不耐烦，便非一百元不去”。文中两位名医尽管诊疗费收取的颇为“稳、准、狠”，也经常开一些怪药来显示医术之高明，但均未通过搭配卖药牟利。

但是，由于政府对医疗服务价格实施了严格管制，使得公立医院不但不能通过医疗服务收费实现垄断收益，连成本都收不回来。与此同时又允许公立医院卖药赚钱，这使得公立医院可以通过高价卖药过度卖药实现垄断收益，这就是所谓的“以药养医”体制，该体制是产生过度用药现象的根源。现在政府开始打压药价和医院加价空间，同时通过控制药占比控制医院药品销量，并通过打击商业回扣抑制医院医生卖药赚钱。从而迫使医院开始走向“以高值设备检查养医”之路。这是过度检查泛滥的根源。

按照微观经济学中的说法，“以药补医”或“以检查补医”是一种“捆绑销售”策略，即公立医院将其拥有垄断地位的医疗服务和一种本身不具有垄断特征的商品（药品和设备检查）捆绑在一起销售，其实质是公立医院将其定价受到管制约束的医疗服务的垄断力延伸到一种本不具备垄断特征的产品或服务上。在没有价格管制的情况下，垄断是没有必要延伸的，即厂商没有必要将自己在A商品（服务）上的垄断能力延伸到自己没有垄断力的B商品（服务）上。不过，如果政府对垄断商品或服务实施价格管制，厂商可以通过将该垄断商品A和另一种非垄断商品B捆绑在一起销售的办法，将A商品受到管制限制的垄断权力延伸到B商品上，通过提高B商品的售价来尽可能多的攫取垄断租金。

对于“捆绑销售”，中国的传统叫法为“搭配销售”。年长者都有印象，计划经济政府定价时代，国有商店常有“搭配销售”的做法，即顾客购买紧俏商品时必须同时搭配购买一些滞销商品，其实质是商店用定价过高的滞销商品价格来弥补紧俏商品的过低定价。所谓紧俏商品就是在现行政府定价下供不应求的商品，而所谓滞销商品就是在政府定价下供过于求的商品。如果能够像现在这样自由定价，商店就会通过调整价格来实现所有商品的供求平衡，而不会采取强迫顾客搭配购买滞销商品的做法。

举个例子来说明上面这段话，患者A到医院看病，假设他得的是普通感冒，最优治疗方法既不需要吃药也不需要设备检查。其看病的最高支付意愿是500元，如果没有医疗服务价格管制，医院和医生就直接收他500元诊疗费（挂号费），即不开药也不做设备检查，仅建议他“回家好好休息，喝点姜汤”。现在政府规定诊疗费（挂号费）只能是5元，要是仅收这5元钱，不开药不检查，医院很快就关门倒闭，因为它连医生的基本工资也发不出来。此时，医院和医生的做法是，收5元挂号费，然后给患者开495元他本不需要的药品。获得二三百元的卖药收益，维持医院的生存和发展。所谓过度用药就是这样产生的。

为遏制过度用药现象，政府又开始控制药品价格和医院药品收入所占比重，比如规定在总医疗费用中药费比重不能超过50%。在这种政策下，既要生存、又要不违背政府规定，医院的做法就是：收5元挂号费，开230元患者本不需要的药，然后做一个265元的患者本不需要做的CT检查，总收入还是500元，而药费所占比重为46%，没有超过50%。

所以，过度用药和过度检查是医疗服务价格被管制的结果，而不是什么供给诱导需求。

因此，只要公立医院在医疗服务市场上的垄断地位不消除，只要医疗服务价格管制不消除，过度用药和过度检查就不会被消除。因为过度用药的药费和过度检查的检查费实质不是药品和设备检查的价格，而是医生的医疗服务的价格。

如果消除过度用药和过度检查现象

知道了过度用药和过度检查的产生根源，解决这两个问题的有效政策也就自然给出，那就是放开医疗服务定价。通俗地讲，如果能够通过医疗服务收费获得足额补偿，医院医生没有必要也不会通过过度用药和过度检查来谋取利益。

很多人担心，医疗服务价格涨上去了，药品费用和检查费用却降不下来，过度用药和过度检查现象没有缓解，老百姓的医疗负担更重了。这种担心可以理解，但是却不会成为现实。事实上，在我们现行医疗体制下，拥有行政垄断地位的医院基本是按照患者的支付能力而不是按照医学上的治病需要收费的。也就是说，一样的病症，高支付能力者高付费、低支付能力者低付费。我可以给出两个实际例子说明这一点：（1）这是一个大家很容易观察到的例子，同样的流行性感冒，医院的诊疗费用和当地的经济发达水平高度正相关，越富裕地区诊疗费用包括药品费用越高；（2）各地区、各层级医院的医保患者就诊数据显示，城镇职工医保患者的均次住院费用（相应的均次药品费用）明显高于新农合参保患者。费用的这一差异不是来源于患者的疾病差异，而是来自于患者的收入水平和医保支付水平差异。

既然医院是按照患者的支付能力收费，那就意味着诊疗费上升（提高医疗服务价格）以后，药品费用和检查费用就会降下来。还是用上面举的那个例子说明，患者的支付能力是500元，挂号费只收5元钱，医院就会开出495元钱的药，如果挂号费涨到300元，医院就只能也只会开出200元的药，过度用药明显缓解。缓解过度检查的道理是一样的。

欲短期内比如1-2年内消除过度用药和过度检查现象，除了放开医疗服务定价没有其他办法。只要放开医疗服务定价，医院会迅速采取提高诊疗费同时减少开药和设备检查的做法，因为这样做他们可以获得更高的净收益。原因很简单，挂号费由5元提高到300元，收入净增加295元，而药费降低295元，净收入最多下降150元左右，因为药是有成本的。这一增一减间，医院净收入大增，患者的医疗负担不变，但是过度用药现象大大缓解。

而且，医疗服务价格放开以后，药品价格会显著下降，从而药品费用会以更大幅度下降。原因很简单，医疗服务价格放开以后，医院医生倾向于更多的收取诊疗费，尽可能少用药，必要用的药也尽可能压低药品采购价。一旦医院有了强烈压低药品采购价的动机，医药市场的激烈竞争会迅速的导致药品批发价格大降。

但是需要注意的是，在没有消除公立医院的行政垄断地位，并且没有放开医疗服务价格，从而医院还不能依靠医疗服务收费维持生存和发展之前，不应该利用行政手段强制降低药价和降低设备检查价格，否则会导致更为严重的过度用药和过度检查，患者的医疗费用负担也不会降低。

当前的问题是，在提高医疗服务收费和降低药品费用之间，我们陷入了一个死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，我们无法有效地降低医院的药品费用和检查收费，否则医院将无法生存。但是在医院的药品费用没有切实下降之前，政府部门又不敢提高医疗服务价格，担心导致医疗费用进一步上涨。现在看来，若把思维局限于调整医药价格，改革难以起步。不过，全民医疗保险体制的建立给我们提供了一条避开这一死结的途径，那就是建立科学的医保付费机制。在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目（和药品）进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。在这个方面，国际上已经积累了丰富的成功经验，国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。