“公益性”完全是一个中国词汇。英语世界中并无“医疗卫生的公益性”这个说法，也没有对应的“公益性”词汇。比如实行全民免费医疗制度、公立医院占多数的英国并没有“公益性”这个词汇，更没有“公立医院的公益性”这个说法。我到今天也没弄清楚，是谁在医疗卫生领域引入了这个似乎人人都明白、但是一认真思考谁也说不清什么含义的概念。说不清楚“公益性”什么意思的可不止我一个，迄今为止，我遇到的专家、官员和院长没有一个人能说清楚这个词到底指什么，包括哪些大名鼎鼎、张嘴闭嘴医疗卫生“公益性”的专家和官员。

对于公益性的确切内涵、实现途径及其与公立医疗机构改革的具体关系，论述最多、最有代表性、影响也最大的是李玲教授，在2008年和2010公开发表的两篇文章中[1]，李玲教授将公益性界定为“公共利益，即有益于多数人的、符合最大多数人的共同利益”。遗憾的是，按照这样的定义，公益性并非医疗行业所特有，除烟草行业的大部分合法产业都具有这样的特征，比如粮食种植业、食品行业、服装行业、交通行业、家电行业、IT行业、金融行业，都具有这些特征，那么为什么要讲医疗卫生行业具有公益性特征，而不讲上述行业具有公益性特征呢？

对于医疗卫生服务的公益性，一位卫生部官员的界定要比李玲教授明确的多。他认为，医疗卫生服务的公益性包括两个方面的含义：一是公益性性质，指的是一项医疗卫生行为不仅使行为者本身受益，而且对行为者之外的第三者或者广泛的公众受益，或者说社会收益大于个人收益，则可以认为是公益性的。二是公益性要求，卫生服务按照公众利益的方式提供，是一种要求或追求，不能自然而然达到，即要求医疗卫生服务必须按照有利于公众的方式提供，即对于服务方式的一种要求，主要包括不利用垄断实力、不滥用信息不对称的优势。这位卫生部官员定义的公益性，完全是经济学中所讲的“正外部性”概念，按照这样的定义，只有公共卫生服务具有公益性特征，普通医疗服务比如糖尿病管理不具备这一特征。这位卫生部官员提出的公益性要求显然也是对除烟草行业之外的所有合法行业的共同要求而非针对医疗行业的特殊要求。

简言之，不管是李玲教授，还是其他人，所讲的“医疗卫生服务的公益性”能够明确的只有“公共卫生服务具有公共产品特征”，对于普通医疗服务的公益性是什么含义，她（他）们却解释不清楚，也无法解释清楚。如果“医疗行业的公益性”特指“公共卫生服务是公共产品”，那就明确讲公共卫生服务的公共产品特征就是了，这是一个含义非常明确的描述，何必引入一个含义模糊、无人能够解释清楚的公益性概念呢？

对于为什么在医疗行业中需要特别强调公益性，李玲（2008）认为基于以下三点[2]：一是产品和服务的特殊性。即信息不对称所导致的供给诱导需求，医生存在诱导患者过度医疗的倾向。二是患者存在趋高的消费倾向，加之医疗服务的结果不确定，致使在医疗服务领域价高并不一定质优。三是健康是每一位公民的基本权利，是实现经济发展、社会和谐的要求。

很遗憾，李玲教授所讲的这三点也普遍存在于其他行业中，并非医疗行业所独有，比如吃饭穿衣更是每一位公民的基本权利，但我们并不需要在食品和服装行业特别强调公益性。

至于说消费具有趋高倾向，那就更是大部分消费者对大多数商品和服务的消费特征了，子曾经曰过：“一箪食、一瓢饮、……，回也不改其乐”，和颜回相比，我们这些热衷于大鱼大肉、燕窝鱼翅、茅台XO的人饮食消费都太趋高了，甚至连孔夫子自己消费也太趋高了，他不是说“食不厌精，脍不厌细”吗，还说“色恶，不食……割不正，不食。”不就是个填饱肚子的事吗？这么臭讲究消费太趋高了吧？！在老福特看来，轿车就是一个代步工具，安全、成本低、跑得快就是好轿车，至于在轿车上装真皮沙发和收音机，那是罪恶；在我看来，手机不过是个通讯工具罢了，满大街坐着地铁和公共却手持iphone的少男少女手机消费就太趋高了。问题是，为什么我们不需要在餐饮、轿车和手机行业强调公益性？

这里重点分析所谓的信息不对称导致医疗服务行业具有特殊性的说法，因为这是那些提出“医疗卫生行业具有公益性”观点，并且主张通过公立医院来实现这种公益性的论者的主要依据。比如，李玲认为“政府购买服务”不可取，而是应该“政府举办服务”，因为政府购买服务其本质是“一种以利润为导向、以价格信号为工具、以消费者选择为途径的竞争”，“由于医疗行业具有严重的信息不对称和自然垄断特征，医疗行业并不具备竞争的条件”。显然，所谓信息不对称是李玲教授认为必须由公立医院来提供医疗服务的主要论据。

问题是，信息不对称并不是医疗行业独有的现象，各行各业都存在信息不对称，俗话说“买的不如卖的精”。说起来，有什么产品和服务的质量普通消费者“可观测”？轿车、家电、IT产品、会计师服务、律师服务、金融服务，信息不对称程度一个比一个高，就会计师服务、律师服务和金融服务而言，信息不对称程度并不弱于医疗行业。事实上，就连我们天天吃的食品和蔬菜，对其质量，普通消费者又了解多少？毒大米、三聚氰胺牛奶、瘦肉精火腿肠，各种食品中的添加剂，如果不是媒体报道，普通消费者又怎么能够知道？就是知道了，普通消费者的判断力又提高了多少？

这其中特别值得强调的是律师服务，律师和医生这两种职业都是纯粹的智识劳动，两种职业都具有明显的信息不对称特征，而且信息不对称程度不相伯仲，然而，全世界当然也包括中国律师行业都是以个人或者合伙执业为主，也就是以私立为主，当然也完全是管办分开的，上个世纪八十年代改革开放以后，律师业是中国最早走向市场化的行业之一。很少有人对这种供给方式有异议。

不知李玲教授是否认为轿车、家电、IT产品还有律师服务这些技术含量很高、信息严重不对称的行业引入竞争是错误的？甚至认为食品蔬菜行业都不该引入竞争？都要政府主导？

信息不对称，消费者难以判断性价比并不意味着这些行业缺乏竞争的条件，更不能成为这些服务和产品必须由公立机构提供的理由。恰恰相反，上述各行业中竞争非常激烈，占据主导地位的产品和服务供应商恰恰不是公立机构，成熟的市场经济国家尤为如此。根本原因在于，信息不对称的地方恰恰是声誉机制有效发挥的地方[3]。

实际上，尽管绝大多数消费者使用了几十年电脑，对电脑的原理和质量还处于完全“菜鸟”的水平，可这不妨碍消费者很有把握地选购电脑。李玲教授可能不知道“声誉机制”这个概念，可能完全不了解现代经济学中的声誉机制理论。不知道充分的市场竞争可以形成良好的“声誉机制”。绝大多数消费者并不了解也不会鉴定产品质量，此为信息不对称，可是我们愿意为名牌产品比如IBM或者名牌服务譬如协和医院的医疗服务支付高价，我们相信这些名牌为了长期利益克制住了自己通过损害消费者追求短期利益的行为，这个信念也支撑着这些名牌企业，这就是信誉机制。

说到底，消费者不是通过成为产品质量专家来实现正确选择的，而是根据企业、医院、医生的声誉来做出选择，所谓“路遥知马力、日久见人心”说的就是这个道理，医疗行业是声誉机制最能有效发挥作用的行业之一了。患者选择医院和医生最可靠的依据是医院和医生的声誉，而不是对其医术的了解。

也就是说，对于大多数产品和服务，消费者对其质量都面临着明显的信息不对称问题，但是这并不妨碍消费者正确地选购这些产品，消费者的选择权并没有被弱化。因此，如果说医疗行业中患者的选择权被弱化了，并非是因为信息不对称造成的，合理的推断是该行业中的声誉机制和竞争机制出了问题。

为何在医疗行业中，声誉机制和竞争机制没有像在其他行业那样有效发挥作用？原因并不复杂，正如业内诸多专家指出的，是目前针对医疗行业的不恰当管制造成了声誉机制和竞争机制的弱化。对民营医院的种种限制，妨碍了它们——作为医疗市场发展的基础力量——的健康发展。也就是说，在公立医院一家独大的局面下，此时患者只能在公立医院之间进行选择。一旦公立医院占了多数，患者其实也就没有了选择权，服务态度再差、服务质量再不靠谱你也只能去公立医院。公立医院的上帝是政府官员，其院长和医生以让领导满意为宗旨，否则他们就不能拿到足够的财政拨款。民营医院的上帝是患者，他们以让患者满意为宗旨，否则他们就挣不来钱，短期内可以依靠欺骗吸引患者，而长期内只能依靠良好的声誉。这样的道理其实并不难理解。

顺便提一句，媒体的充分监督和自由报道是尽快建立良好声誉机制的关键因素之一。公立医院一出事，卫生行政部门就压制舆论监督限制媒体自由报道的做法是损害声誉机制的建立的。不过这种做法正是李玲教授所推崇的政府主导模式的必然结果：即使是政府主导，出事了主导的政府部门就应该承担连带责任，为了避免承担责任，那就利用行政主导权力掩盖事实。