——公立医院药品供应模式研讨会综述和点评    朱恒鹏

2011年8月28日，“公立医院药品供应模式”研讨会在中国社会科学院举行。参会者有各级公立医院院长、卫生局长、医管办、药品采购中心负责人、医药行业协会、大型药品批发企业代表，以及高校和科研机构学者。大家就公立医院药品供应模式的现状和改革措施进行了深入讨论。既达成了许多共识，也存在一些不同意见。下面我们分别综述和点评这些共识和不同意见。

一、取消“顺加作价”和“禁止二次议价”政策

在以下方面，参会者意见一致：

一、公立医院药价虚高根源于公立医院的行政垄断地位和顺加作价政策,人为压低医疗服务价格所导致的“以药养医”体制是当前药品费用过高的根源。

二、政府“顺加作价”和“禁止二次议价”的政策倒逼药品生产经营企业以给医生回扣的方式进行非法隐性竞争，医生收受药品回扣导致公立医院过度用药、不合理用药泛滥。过度用药泛滥与回扣泛滥一定程度上是一个问题的两个方面。

三、在不能提高医疗服务价格实现“以医养医”的情况下，医院药品加价率较高是合理现象，人为压低医院药品加价率只会导致回扣和过度用药现象泛滥，根本无助于降低药品费用。

四、以“收支两条线”制度为基础的财政养医体制会导致“论资排辈的平均主义大锅饭”分配体制，严重挫伤医务人员的工作积极性，进一步加重人民群众的“看病难”境况。

参会专家一致指出，公立医院药品采购中“禁止二次议价”的规定不符合基本的经济规律，导致了许多弊端。按照此规定，一省（直辖市、自治区）内所有医院均按统一价格采购药品。但是，根据采购数量不同、回款时间不同、配送成本不同而执行不同的采购价格是基本经济规律。对采购量大、回款及时、配送成本低的医院，提供更多折扣或更低价格，不仅是医院的利益诉求，也是药品供货商的正常竞争手段，这是基本经济规律。违背经济规律，强行要求所有医院不论采购数量多少、回款周期长短以及配送成本高低按照统一价格采购，必然导致药品供应商和医院之间私下的“二次议价”，导致各种不同形式的回扣和隐性交易。“二次议价”仅仅是由明变暗，并不能被真正消除。

研讨会上，大部分院长坦承目前公立医院普遍存在医生收受药品回扣现象。许多药品回扣额所占比重达到药品零售价的20-30%，超过医院顺加加价15%的收入。参会专家一致指出：顺加作价法或者说政府对医院的药品购销加价率所进行的管制（加价15%或零差价）以及“禁止二次议价”政策是回扣和隐形返利泛滥的根本原因。首先，院长们明确指出“折扣”和“回扣”性质完全不同，折扣是正常的市场经济行为，应该合法化，回扣是商业贿赂，是违法行为，必须严令禁止。但大家均承认“回扣”和“折扣”皆来自于医药企业的药品价格折让，二者都来自于药品名义采购价（中标价）和医药企业能够承受的最低销售价之间的差价。显然，只要合法的折扣获得许可，非法回扣的空间就会大幅减少乃至杜绝。现行政策的弊端是禁止折扣，医院无法合法获得折扣收益，从而给医生收受回扣留出了足够的空间。另一个方面，在禁止医院合法获得“批量折扣”的情况下，医生收回扣的行为，非但不损害医院的利益，还能因量价齐增而增加医院收益，因此医院无法形成约束医生收受回扣行为的内部制衡机制。如果允许医院二次议价，允许医院合法收取药品折扣，采购价格越低医院获利越大，任何个人索取回扣的行为都因为抬高采购价而损害了全院职工的利益。所以只要允许二次议价，医院内部就会形成约束回扣行为的内部监督制衡机制。而且折扣归全院所有，医院就可以根据员工绩效实行按劳分配；而回扣是由医药代表直接给医生个人并与处方量挂钩，而且是在违法环境下的不择手段，诱导医生多开药、开贵药，成为药物滥用的直接推手。尽管医院为多拿折扣也有多卖药、卖贵药的动机，但由于利益归全医院而并非直接给医生个人，医生过度用药的激励不强，滥用药现象会大大缓解。日本、台湾在采用了让医院有动力底价购进药品的政策之后，有效遏制了医生收回扣以及大处方、滥用药行为。而且，由于非法的回扣行为交易成本很高，医生个人拿10元回扣，全院医务人员损失明显超过20元，因为回扣这种非法活动需要大量的医药代表以分散隐蔽并且现金支付的形式进行，整个回扣活动的交易成本明显超过医生个人拿到的回扣。而合法的折扣行为交易成本则很低。因此，如果药品折扣合法化，一方面，10个百分点的折扣就可以挤压出20个百分点的回扣空间；另一方面，回扣被压缩后，医生损失10个百分点的回扣收益医院可以增加20个百分点的折扣收益。因此，放开二次议价、允许医院合法获得折扣收入的情况下，医院内部就形成了强烈的通过增加折扣来挤压回扣的激励。因此，放开“二次议价”能够有效地压缩回扣存在的空间，并大大缓解过度用药、不合理用药问题。

在建议取消“禁止二次议价”政策的同时，大家一致指出：顺加作价政策下，压低药品采购价医院利益明显受损，而提高药品采购价医院反而受益，因此即使允许二次议价，在顺价加价政策下，公立医院也没有压低药品采购价的积极性，这是最近十年来公立医院偏好采购高价药、药品实际采购价居高不下的重要原因。

基于以上共识，参会代表一致建议：取消“顺价加价”政策，取消“禁止二次议价”的政策。允许医院合法获得药品折扣收入，政府只管最高零售价，不要再管制医院的实际药品采购价和批零加价率。

事实上现在已经有数量不少的医院通过药房托管（发工资、交管理费）、药品直供（收增值服务费）、收开户费、赞助费、培训费等各种不同的方式进行二次议价。甚至有二次议价返利达到药品供应总额的40%以上。有参会院长提出，还有医院通过自办药品公司的办法事实进行二次议价，然后把由此获得的药品收益通过一定的方式转移到医院。拐着弯子变相进行二次议价，无端增加了交易成本。与其如此，不如放开医院二次议价。

二、“放开二次议价”的具体表述方式

关于取消“顺加作价”政策和“放开二次议价”的重要性和紧迫性与会专家已经达成共识。但是有专家提出采取所谓“批量折扣”、“量价挂钩”、“款价挂钩”和“货价挂钩”的说法，而不明确提出“允许二次议价”、“取消顺价加价”的说法，以规避对现行政策的否定。但几乎所有院长、药品配送商和专家均不赞成这种含糊其辞的说法。他们一致指出，不论是“批量折扣”，还是“量价挂钩”、“款价挂钩”和“货价挂钩”，本质都是“二次议价”，都是根据采购规模、回款周期、物流成本不同而进行的价格谈判，文字回避毫无意义。既然是探讨新的公立医院药品供应模式，就要突破现行不合理政策的约束，就要明确提出废除现行不合理政策，一味回避只会让现存的药价虚高、回扣泛滥、过度用药、不合理用药等问题愈演愈烈且还会滋生新的弊端。

三、药品议价和采购权的归属问题

“二次议价权”也就是“药品议价和采购权”应归谁所有是与会专家争论相当激烈的一个议题。将这一权力交给医院、交给某一政府部门组织的药品采购中心，还是交给市场第三方，参会专家提出了不同看法。

所有参会专家首先就一个问题达成了共识，那就是由医院完全自主议价和采购，可以在不增加财政补偿、不增加医保和患者负担的条件下压低采购价格，使医院得到更多的合法药品收入。收入增加来自于回扣减少、相关隐性交易成本的减少以及流通效率的提高带来的成本降低。在这一共识下，参会专家之间争论的核心是如果将自主议价和采购权完全交给医院，医院管理层药品采购权力大大增加，是否给医院管理层留下了腐败空间？为了杜绝腐败，由政府主导议价和采购是否更好？

对于如何有效约束医院管理层，使其不能利用职权收受贿赂。部分专家认为，管住最高零售价同时放开采购价后，药品采购价越低，医院和医务人员收入越高；而院长受贿导致的采购价提高是以损害医院和医务人员的收入为代价的。因此，采购价与医院全体医务人员的经济利益直接相关，出于对自身利益的关心，医院内部将形成制衡机制：由医务人员监督管理层行为，对其使用药品采购权力形成有效制约。在医务人员的监督约束下，医院管理层很难为一己之私损害全院利益，其受贿行为也很难瞒得住全体医务人员的监督。参会专家均承认这种内部制衡机制的存在，但对于这种机制的有效性，参会专家大致分两种态度：一种认为在现行公立医院干部任命体制和管理制度下，医院管理层的任免权在上级主管部门手中，院长对上负责而不对下负责，院内员工未必有能力制约其腐败。另一种看法则较为乐观，由于现在对领导干部选拔任用有职工民主评议程序，院内职工对管理层的约束还是有一定有效性的。

有企业代表提出，在允许二次议价的政策环境下，医院购进药品价格越低获利越多，在这种情况下，药品生产经营企业将会以公开的价格竞争作为最为有效的竞争手段，这种公开正当的竞争方式对医院管理层收受贿赂、高价采购药品将会形成有效的外部约束。如果参与竞争的医药公司能够以更低的价格、更好的质量供货而不被院方接受时，为了生存，他们将会以质疑、检举的方式与其他供应商竞争，这也是所有行业在没有价格加成率管制政策下的一种正当竞争手段。因此，医药企业之间的市场竞争行为可以对医院管理层采购高价药、收受贿赂形成有效的外部监督。

另有院长提出了釜底抽薪之法，即药品采购自主权虽然交给医院，但是这种权力不归属于任何个人，从根本上杜绝腐败根源。具体措施是由各省或者国家建立统一的药品集中采购网，公立医院药品采购品种必须在省级中标药品范围内，各医疗机构定期将药品采购品种和数量挂网竞价，在规定时间内（如一周）价低者自动中标、配送。这样，药品的实际配送者由网上竞价自动完成，而并非由医院管理层决定。与会专家表示，若政府可以建成公开竞价网，此法无疑相当有效。但从网络平台的筹划、设计、试用到正式运行，工程庞大繁琐，加之制定、推行相关配套措施，所需时长还不得而知。

为了防范院长腐败，来自卫生局、政府药品采购中心等行政部门的代表建议可以将议价和采购权交给政府举办的药品采购中心、医管局（中心）等公立医院主管部门。但专家随即指出这种方式弊端更大。首先，这种安排并未从根本消除腐败风险。公立医院管理者同政府官员一样，都是经过组织部门选拔任命的干部，如果把议价和采购权交给院长可能会滋生腐败，没有理由认为交给政府部门不会滋生腐败。事实上，由于药品采购中心这类(准)政府机构缺乏像医院那样的内部监督制衡机制，降低药品采购价的动力也远没有医院强烈，毕竟降低采购价医院直接得益，而药品采购中心并没有什么收益，相形之下更容易利用权力寻租。最近，接连出现的各省招标办主任（如重庆市药品招标办副主任邓先碧、湖南省药品集中采购管理办主任唐凌、浙江省省级医疗卫生单位医用耗材集中采购办主任徐少文）腐败案，提供了这方面的例证。第二，不论把议价及采购权交给谁，最终使用何种药品、使用多少还是必须通过医生的处方实现。换言之，决定医院所用药品品种和用量是医生（进而延伸到医院）天然的职业特权，任何人剥夺不了，因此药品的实际采购权天然地掌握在医院手中，谁都剥夺不了。政府做到极致，也最多只能通过限定品规数量的办法约束医生的选择范围，但是任何人包括政府都不可能剥夺医生拒绝使用哪种药品的权力，医药企业显然非常清楚这一点，因此他们知道不管政府如何限制，自己的药品能否被医生处方、处方多少（能否被医院采购、采购多少），永远只能由医生和医院说了算。因此，药企很清楚，不管政府把药品的议价和采购权授予哪个部门或机构，实际的药品议价和采购权永远掌握在医院手中。所以，如果由政府（包括政府部门指定的第三方）进行“二次议价”，医药企业为保证其经销品种能进入医院并保证销量，还是会“公关”医院管理层，还是会给医生送回扣，暗箱操作不可能完全杜绝。也就是说，任何由医院外部部门决定采购数量和采购价格的制度都会倒逼药品供应商给医院和医生预留下暗箱操作的“三次议价”的空间。既然如此，政府不如直接将药品议价和采购权完全交给医院，然后集中力量监督医院管理层。

此外，有院长和专家特别指出，由政府主导药品采购和议价，还有一个很重要的弊端，那就是几乎不可能淘汰那些质量疗效无保障的药品，这类药品多为这些年在顺加15%价格管制政策和药品招标政策下药价越高越好卖而搞出来的几千个独家品种（包括独家剂型、规格），价格很高，但疗效和普药并无区别。会上有院长将公立医院目前所用药品划分为三类：第一类是救命药，是医院开展日常业务所必需的，不论是采购品种、还是采购价格，医院没有多少谈判余地，但用药量较小、金额也不大；第二类是治病药，亦为医院必需，但医院对药品采购已经有了一定的谈判余地，由于其重要程度与第一类药品无异，医院甄选采购品种时回旋余地不大，但就价格与供货商谈判的空间较大；第三类则是可有可无药，这类药的典型特征是“吃了吃不死、治又治不好”，虽不致命也不治病。对于这类药品，是否采购以及采购量的多少完全由医院内部说了算，院长和医生在采购和使用这种药品时权力最大。有与会者提出质疑：既然如此，为何不在政府集中招标采购中直接排除第三类药品？专家给出的答案是：由政府强制使第三类药品落标，一是三类药品的划分标准将会引起激烈争议，如果让其丧失进入医院的机会，会引发激烈的社会冲突。二是地方政府往往以保障就业、增加税收为由保护这类企业。如果通过行政手段将其排除出医院用药范围，很容易导致企业找政府闹事，甚至诱发严重的群体性事件，危害社会稳定。有药招办主任举了一个迫于地方政府压力不得不让本地一家质量毫无保证的落后药企中标的例子。参会专家一致承认：依靠政府行政手段强制淘汰落后企业和质量缺乏保证药品基本没有可能，会引起这些企业和地方政府的强烈反弹。

与会专家指出，分散的医生拒绝处方某种药品，也就是当医生和医院淘汰某一种药品时，药企只得接受，不会找政府闹事，不会引起社会不稳定。因此，制度安排的核心是建立医生对药品进行优胜劣汰的激励机制，这也是民族医药产业发展壮大的关键。而医保付费机制改革将是建立这一机制的有效途径。随着医保付费方式的完善，在按人头付费、按病种付费和总额预付等打包付费方式下，药品就成为医院的成本投入而非收入来源，继续使用“可有可无药”将明显损害医院和医生利益，医院和医生出于自身利益考虑将不再使用这种药品，该类药品会自动退出市场。面对这一市场选择的结果，企业只能接受，不会将矛头指向政府的行政指令，不会找政府闹事。

有人建议将公立医院的药品议价和采购权外包给市场第三方组织。对于这一建议，有专家特别指出，只有当这类第三方组织系通过市场竞争优胜劣汰自然形成，同时医院拥有自主选择第三方的权力和动力时，第三方外包才能实现降低物流成本提高药品配送效率的效果。所谓药品采购服务外包，本质是医院在自身拥有药品自主议价和采购权的前提下，基于专业化分工和降低成本的考虑，通过自愿签订市场化的委托或外包合约，自主将药品议价及采购权让渡给第三方组织。如果不具备前述两个关键前提，而是由政府成立或行政指派所谓的第三方，强制医院让渡采购和议价权，这种所谓的第三方获得医院外包权的关键是攻关政府而不是比拼其在药品议价采购方面的专业和成本优势，在给相关政府部门形成很大腐败空间的同时并无助于药品配送和物流成本的降低以及效率的提高。

对于有人提出的公立医院药品采购是准公共采购的说法，院长们和一些专家给予了反驳。中国公立医院改革的一个目标是“政事分开”和“法人化”，如果将公立医院的药品采购界定为准公共采购从而交给政府部门负责，所谓的公立医院法人化体现在哪里？所谓的“政事分开”又如何进行？

综上所述，与会代表对公立医院药品议价及采购权的归属，主要有三种观点。一种主张交给医院，由院长或医院管理层决策，通过内部和外部制衡机制约束其权力，杜绝腐败，同时强化司法监督和舆论监督。第二种主张交给政府相关部门，但这种做法在给相关政府部门和官员创造了腐败空间的同时，并不能剥夺医院及其医生由于职业特权而享有的天然的采购议价权，纪检监察机关不但仍然需要继续监督各医院院长，还需要监督涉及药品采购的政府部门和官员，其监督力度和效果显然不及集中全力只监督院长和医院管理层，而且这种做法很难实现药品采购的择优汰劣。第三种主张将医院药品议价采购权外包给第三方，但若是由行政力量指派的第三方，一方面无法有效形成降低药品配送成本、提高配送效率的机制，另一方面还会大大增加相关政府部门腐败风险。而把议价和采购权完全交给医院，由医院基于专业化分工和降低成本的考虑自愿通过服务外包形式把药品采购议价权交给市场上竞争形成的高效率第三方，是最优的制度安排，这种做法既和欧美高效率的医院药品采购模式相吻合，国内药品批发配送行业也已经完全具备这个条件。

四、强制“直接交易”违背基本经济规律

有专家建议公立医院药品采购采取“直接交易”形式，即医院直接和制药企业签订采购协议，不允许药品批发配送企业参与药品招标。大多数参会专家指出这种做法明显有违基本经济规律。在市场经济条件下，包括批发商、配送商在内的流通环节必不可少。所谓的取消流通环节代之以直接交易，在现实中根本不具备可操作性。在所谓的“直接交易”下，制药企业内部必然存在与医院谈判、签约、并负责配送的部门。这些制药企业内部设置的部门实际上就是药品流通部门，它们所发挥的作用与独立的流通企业并无二致。经济学将一个企业内部同时存在多个产业链环节的现象称为“纵向一体化”。而制造企业专职于制造，批发配送业务交由独立的流通企业，经济学中称为“专业化”，商品的研发、生产、流通走向专业化，能够极大提高效率，这既是现代经济学的基本结论，也为经济活动的实践所证实。由专业化的流通企业专司药品批发配送业务，可以大幅度降低流通成本，提高配送效率，最终降低药品的终端价格。事实上，由于一些制药企业规模较小，由其与众多的医院直接谈判成本太高；尽管有的制药企业规模很大，但鲜有能够生产多达数百种药品的制药企业，而医院日常用药往往高达数千种，一家药厂所生产品种最多也达不到医院常用品种的百分之一。由几十甚至上百家制药企业分别与医院谈判签约，其成本之高、效率之低可想而知。当然，制药企业参与招标并且直接和医院就采购品种和数量签约并非完全不可行，但一般相比较而言，专业批发配送商面对上游可以与生产商谈判以压低采购成本，对下游可以与医院谈判以达成合理供货价格，其降低采购价和采购成本的激励要强于生产企业。因此，医院到底是和制药企业直接谈判签约、还是和专业的药品批发配送企业谈判签约，抑或直接在自愿的基础上把药品采购业务外包给专业化的市场第三方，应该是市场自主选择的结果，政府不应该违背基本的经济规律强制规定。

五、改革公立医院药品供应模式的政策建议

综合以上意见，就改革公立医院药品供应模式，扭转当前供应模式下回扣泛滥的局面，我们提出以下政策建议：

1.    所有公立与民营非营利性医院以各省药品集中招标同质量层次的同通用名药品平均中标价作为最高零售价，医院在不超过最高零售价的条件下自主确定实际零售价。

2.    取消顺加作价政策，即明确取消医院购销加价率管制政策，取消“禁止二次议价”政策。医院自主选择药品供货商，允许医院在省级采购目录范围内自主与医药企业展开谈判，自主协商实际采购价，自主采购；

3.    药品批零差价（包括量价挂钩、款价挂钩和货价挂钩等形式的药品折扣）收入全部归医院所有，并完全由医院自行支配，政府既不上收，亦不补贴。

4.    参照日本的做法，每两年一次动态调整药品价格，逐步压缩医院的加价空间，同时提高医疗服务收费价格，维持医疗收支平衡。必须注意的是，动态调整药品价格的同时，不能降低医保支付水平，必须保证医院的实际收入水平不会因此下降。否则，医院和医药公司会虚抬药品采购价格，然后让医院以返利和回扣形式获得卖药收益，政府将无从获得真实的药品采购价格，价格调整将失去依据。这是日本药价管制曾经走过的弯路，我们目前还在犯同样的错误，很不应该。

5.    同步推进按人头付费、DRGs和总额预付制等医保付费方式，引导公立医院合理用药、降低药品费用。最终实现医药分开。

6.    积极推进医保机构和医药企业及医疗机构谈判机制的建立，充分发挥医保机构通过团购医疗服务控制医疗费用的作用。

7.   政府制定相关政策，全过程政府监督。

8.   现在医生收受药品回扣已经成为普遍现象，对社会的危害巨大，必须严厉打击医生收受药品回扣的商业贿赂行为，否则医改难以成功。但是必须注意的是，只有在取消“顺加作价”和“禁止二次议价”政策的前提下，严厉打击回扣行为才能起到控制药品费用的作用。如果不取消“顺加作价”和“禁止二次议价”政策，严厉打击回扣行为只能迫使医院和医生更多地使用高价药（高值耗材）、更严重的过度用药和过度检查行为。道理很简单，灰色收入减少，只能通过增加合法加价收入来弥补。

通过采取上述举措，纳入现行政府集中招标的所有药品，无论是基本药物还是非基本药物，其零售价格完全达到了零差率政策的要求，但没有零差率政策的弊端（如抬高中标价再收取回扣）。零差率政策要求基本药物按省级中标价零加成直接销售，而只管最高零售价的政策可以保证医院实际销售药品的价格同样不超过省中标价。而且，通过只控制最高零售价的办法来控制药价比通过既控制零售价又控制加成率要简便有效的多，因为前者只需监控医院药品零售价即可，而后者在监控零售价的同时还必须要准确了解医院真实的采购价，后一个监控工作困难得多。

医院可以在政府制定的最高零售价下自主和药品供货商谈判采购价，保证了医院可以通过合理合法的方式从医药流通环节获取更多收入。批零差价全部归医院所有可以显著提高医院降低药品采购成本（包括物流成本和药品采购价）的积极性，能够形成药品批发配送环节优胜劣汰机制，会极大促进中国药品批发配送环节的成本降低和效率提高，有利于中国药品批发配送企业的做大做强和该行业的产业集中度的提高。加价率管制是诱导医院购销高价药和回扣等商业贿赂行为泛滥的根源。取消加价率管制后，医院偏好购销高价药的动机被消除，药品收益由暗转明，大大压缩了医生收受回扣的空间，任何回扣的出现都抬高了药品采购价、降低了进销差价，从而损害了医院利益，再加上公开的价格竞争等因素都有效地遏制了药品回扣，这些内部和外部制衡机制将发挥作用。同时有助于医院内部形成合理有效的绩效考核和收入分配制度。

更为关键的，在上述政策下，政府财政不需要对公立医院直接补贴，减轻了财政负担。政府可以集中力量提高城乡居民医保财政补贴水平，这样做可以一举四得：（1）提高城乡居民的实际补偿水平，降低城乡居民的医疗负担；（2）增加医疗机构及其医生的收入水平，说到底，“补需方”的钱最终还是落到“供方”手中，但由此形成的激励机制截然不同；（3）提高医疗机构及医生通过提高患者满意度来争取更多患者以获得更多医保支付的积极性；（4）进一步提高医保的打包付费能力，从而进一步强化医疗机构规范治疗行为、合理控制医疗费用的积极性。

从中长期来看，降低医药费用还有待于医保付费机制的完善和供方竞争性市场的形成。通过改革医保付费机制，形成门诊以按人头付费为主、住院以按病种付费和总额预付制为主的复合付费方式。在这种“打包付费”机制下，药品成为医疗机构的成本投入而不是利润来源，自然能有效控制医药费用上涨。对于供方，通过精简公立医院数量，大力发展民营医院，打破公立医院垄断，形成竞争充分的多元化办医格局。通过各类医疗机构之间的充分竞争来抑制医药费用的增长速度。