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我们的《宿迁医改评估报告》要比现在大家看到的这个摘要稿长得多,目前这个稿件是《财经评论》创刊号约稿,但是给予的篇幅只有15000字,因此不管是文字还是数据分析都没有充分展开,而且所有可以增强直观性的图也全部删除。大家提到的一些问题在我们完整版的报告中有说明。此处做一些解释:

  一、医疗费用是高是低需要和城乡居民的收入水平进行比较,而不是简单地看绝对值;

1. 我曾经考虑过用“均次(自费)医疗费用/人均收入”来反映城乡居民的医疗负担,但是发现这个指标并不能准确反映城乡居民医疗负担。原因大致如下:均次费用与诊疗次数高度负相关,如果基于一些不合理的原因,使得医疗机构故意做大诊疗次数,那么就会导致均次费用显著降低,从而导致“均次(自费)医疗费用/人均收入”很低。但事实上,医疗机构通过各种操纵手法做大诊疗次数来降低均次医疗费用,不但没有降低反而加重了居民的经济负担;比如,近年来,相关政府部门将门诊人次和均次门诊费用作为基层医疗机构的两个核心考核指标,并以此作为政府拨款和医务人员绩效工资的发放依据,鼓励了基层医疗机构及其医生人为扩大就诊人次,我们在北京和安徽等地的调研均发现了很多这种案例,简单举两个例子:北京发现的一种做法是将过去慢性病人一月一次开药改为一周一次,门诊人次增加三倍,均次费用下降七成多,而患者的交通费用和麻烦翻两番。安徽发现的一种做法是要求老头老太太一周来社区中心量3-6次血压,计入门诊人次。同样起到了增加门诊人次同时降低均次费用的作用。

住院情况类似,但特点不同。比如,由于许多地区新农合报销政策设计失误,鼓励了乡镇卫生院诱导农民把门诊做成住院,感冒、肺炎、慢性气管炎等只需要打3-6天吊瓶的门诊做成住院(我们访谈中有一家卫生院22个病床一个月住院人次500多),这就导致均次住院费用很低,但事实上在这种情况下,过度用药问题很严重,农民患者的负担反而加重。我文章中给出的数据对此有所揭示。有些地区新农合和城镇职工百人住院率竟然达到17%。我可以举例说明影响:人均收入水平相同的A和B地区,前者参合农民住院率17%,均次住院费用1900元,后者参合农民住院率8%,均次费用2900元,我们是否能够断言A地区农民医疗负担低于B地区?

2. 均次门诊费用能否反映当地居民医疗负担?这首先需要看人均门诊次数(其余影响因素下面会讲),当然这就需要当地门诊总人次这个数据,很遗憾,包括卫生部门的统计数据在内,没有这个指标的可信数据,尤其是在纳入村诊所诊疗人次的情况下更是如此。就我个人对新农合的调研得到的信息而言,其中复杂之处是坐在书斋中不可能想象的到的,比如,我在北京朝阳调研,发现参合农民人均门诊次数高达十多次,其中原因是北京城郊农民存在一户两制现象,市民身份家人冒用农民身份家人参合证看门诊。纯农业地区参合农民情况也很复杂,一般统计的门诊人次缺乏可信度。

3.农民门诊人次数据不可能,如果城镇职工门诊人次数据可得,也可以对这个群体进行比较;遗憾的是,且不说可信与否,就没有按照参保类型进行区分的门诊人次统计,由于城镇职工门诊主要使用个人账户和自费,医保部门没有系统的城镇职工门诊人次统计。

我的这篇评估报告没有详细讨论门诊费用问题,这是重要原因。

4.即使有可信的人均门诊次数和百人住院率数据,也不能简单地用“均次费用/人均收入”来判断城乡居民医疗费用负担高低。还必须考虑城乡居民内部的收入分配结构。原因很简单,在收入差距很大的情况下,“均次费用/人均收入”不高很可能只意味着高收入者医疗负担很轻,但是低收入者很可能根本就看不清病。由于农民间收入差距超过城镇职工,我专门请教过本所研究收入分配的学者,证实农民的基尼系数超过城镇职工(熟悉者知道,社科院经济所有关中国收入分配的研究是国内最好的),所以在做这个评估时,我始终牢记的一点是不能用均次费用高低来简单的判断农民的医疗负担高低,也不能简单的用人均门诊次数和百人住院率来判断农民是否存在过度医疗,因为这些平均值下面掩盖的事实很可能是,由于支付能力的差异,一部分农民过度医疗而另一部分医疗不足。因此,我更重视城镇职工的就医数据,因为,对于苏北五市这些(相对)欠发达地区而言,城镇职工多为公务员和国有事业单位制度职工,该群体收入属于当地高收入阶层,医疗费用补偿率高,基本不存在看不起病的问题,因此,相比较而言,这个群体的百人住院率更能够准确反映是否存在过度医疗(医生诱导需求)。当然,很遗憾,没有这个群体的人均门诊次数数据,无从评估门诊情况。

同样遗憾的是,由于各地区城镇职工参保者百人住院率差异很大,低者不过4-5%,高者接近18%,很难根据“均次住院费用/人均收入”来判断城镇职工医疗负担高低。究竟多大比例住院率是合理的?9月份在哈佛时我专门请教过萧庆伦教授,他说美国的经验是6%左右较合理,但是由于两国医疗体制和医保体制等差异很大,是否能够据此说中国也是6%最合理?我没有把握。此前在北大光华管理学院的一次研讨会上,部分地方社保部门官员也曾经以北京为例说6%的住院率较合理,但是也仅仅是部分人的经验判断。所以文中我只能大致按照全国平均水平来说6-9%的城镇职工住院率算是合理的住院率。

还有一个很关键的问题是,宿迁的医院基本全部是县级医院和乡镇医院,因此可比的数据应该是同口径的数据,非常遗憾的是,城镇职工住院数据没有区分县内住院和县外住院,也没有区分住院等级。

5.由于在县级医院和乡镇医院的住院比重的差异,会导致均次住院费用差异,文中已经说明这一点,并且我给出的判断是,(交通便利的)平原地区乡镇卫生院住院率高并不是好事,关于这一点,也许农民是最有发言权,我们发现,参合农民中中青年住院大比例的选择县级及以上医院,而65岁以上的农村老人更多的在卫生院住院,其中体现的农民的理性选择应该不需要解释。

 

需要指出的是,本文的核心内容是比较宿迁民营化的医疗服务格局和苏北四市公立医院主导的医疗服务格局是否存在系统差异,我们要评估的是宿迁城乡居民医疗服务可及性是否弱于苏北四市、医疗负担是否高于后者,宿迁的民营医院是否存在更严重的诱导需求现象,显然,尽管存在以上数据约束,我们进行比较的结果还是说明宿迁的民营医院并不差。

 

二、关于数据来源

  我在文中以及微博中特别强调,尽可能不用宿迁市卫生局提供的数据,事实上我们用的也很少,并且在使用时给出特别提示。为了进行苏北五市比较,最系统的数据来源是江苏省卫生厅的卫生统计资料,我在微博中说过,鉴于江苏省卫生厅对宿迁医改持否定态度,其统计数据可能不会美化宿迁,当然,这只是可能,是我们不得已的选择;为了防止卫生部门统计数据的不准确,我尽可能搜集其他渠道数据,新农合和社保部门报销数据是可行的选择,正如文中指出的,由于“涉及到真金白银的医疗费用报销,合管办和社保局要为此实际支出医保资金”,因此,我们判断这两个来源的数据相对更可靠一些。当然,新农合管理办公室也是卫生局下属机构,但是如这里所述,因为涉及到实际的基金支出,我们判断新农合的数据可信度大一些。

此外,我们还会用财政部门的财政决算数据来核对新农合和社保的数据。由于新农合基金和社保基金都是由财政专户管理,涉及到医疗费用的基金支出如果造假,至少需要做平账目,否则难过财政审计这一关,因此,我们也可以据此判断这两个部门的数据可信度大一些。

我还想到过使用统计局的农调和城调数据来考察城乡居民医疗负担。遗憾的是,市县两级统计部门都坦诚这两组数据不可靠,而且我们也拿不到苏北四市的农调和城调数据,不得不放弃。

我们也对患者和医务人员进行了小样本问卷访谈,问题是一方面样本不大,医务人员五多人,患者170多人;另一方面,我们没有苏北四市的同类问卷调查,无法进行比较;还有一点是我个人对样本选取和样本数量都不满意,所以谨慎使用;事实上,我们的这次调研近乎自费调研,根本没有能力进行较大样本的问卷访谈。

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朱恒鹏

朱恒鹏

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经济学博士,中国社会科学院经济研究所当代西方理论经济研究室,研究员。研究方向:产业组织理论、卫生经济学。

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