2008年笔者完成了一篇有关基本药物供应体系的研究报告，后来以《基本药物供应体系应该完全市场化》为题发表在2009年的《比较》杂志上（第44期）。三年后的今天，又有人重提基本药物“统一招标、定点生产、统一配送”建议。

遂决定稍作删节修改，把这篇研究报告分成三篇放在博客上。

是谁在冷落廉价药品？

关于国内药品市场上廉价药品短缺的原因，相关部门采取了各打三十大板的做法，把责任平摊到药品生产企业、经销企业和医疗机构身上。典型的说法就是：由于药厂不愿意生产基本药物、经销商不愿意经销基本药物、医院和医生不愿意使用基本药物，最终使基本药物的可获得性存在很大问题（叶露等，2008；李玲，2008）。这样的说法貌似公允，却不符合事实。由于医疗机构控制了国内药品市场80%左右的市场份额，所以国内的药品需求基本上由医疗机构及医生的处方行为决定，医药工商企业的药品生产和经销品种选择也基本上由医疗机构及医生的处方行为决定。由此来看，造成国内药品市场上廉价药品短缺的根本原因是医疗机构及医生不愿意使用廉价药，使廉价药没有市场需求。没有市场需求，药品生产企业自然不愿意生产，经销企业自然也就不愿意经销。事实上，一个竞争性的药品生产和供应体系已经在国内形成，这两个行业之所以没有通过市场竞争实现优胜劣汰，是因为作为药品需求者的医疗机构缺乏“汰劣择优”的激励。问题完全出在医疗体制上，药品生产和供应体系没有责任。下面我们来详细说明这一点。

1.公立医疗机构主导了国内药品市场、决定了药品需求的品种与数量

医疗行业进入管制和公费医疗及医疗保险定点制度使得公立医疗机构在国内医疗服务市场上获得了行政垄断地位。不幸的是，行政管制失当将公立医疗机构在医疗服务供给上的这种垄断地位延伸到了药品零售业务上，使公立医疗机构在垄断了医疗服务供给之外又垄断了药品零售业务。具体而言，按照政府确定的药品分类管理体制，医疗机构事实上控制了处方药零售业务，由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%左右（王锦霞，2004；陈文玲，2005；中国卫生经济研究所，2008），因此公立医疗机构事实上控制了绝大多数药品的零售业务，这使得国内的公立医疗机构成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂和医药经销商，医院处于买方垄断地位，因为它控制着80%的终端市场，面对这样一个垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与医保的定点资格，面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力，也没有什么选择权，往往只能根据医生的处方在就诊医院买药。

医院在药品零售方面的垄断，完全是一种行政垄断。

此外，为了保护乃至谋求更大的经济利益，医院会尽可能地保护自己在药品零售上的垄断地位，以隔绝来自社会药店以及医院之间的价格竞争。显然，如果病人拿着医生开的处方到外面买药，业内俗称“跑方”[1]，医院就不可能得到售药收益，因此医院会采取措施防止“跑方”现象，传统的做法是用拉丁文或者特别潦草的笔迹书写药方以使外人无法辨认。目前这种方式已经较为少见，现在的主要手段是使用无纸化处方，将处方信息输入磁卡或者计算机通过局域网直接传送到药房，使得患者无法到外面配药。此外，由于同种药品国内一般有数十个甚至数百个厂家生产，尽管这些药品的化学名（通用名）是一样的，但是不同药厂生产的具有不同的商品名[2]。各个医院购进的同种药品往往产自不同的药厂。因此，医生在开方时有意使用药品的商品名而不是化学名（通用名），这进一步强化了医患之间本来就存在的有关药品替代性知识的信息不对称性，大大增加了患者到外面配药的困难，加强了医院售药的垄断地位，同时也使得医疗机构更易于用昂贵药品替代廉价药品[3]。

药品从生产到零售整个过程中的利润分配格局从一个角度说明了医疗机构的垄断地位。据原国家经贸委的统计数据，2001年全国医药工业企业利润额为176亿元，全国医药商业企业利润额为9.4亿元。而同期全国医院药品差价收入额约为504亿元。即每100元药品利润中，医院占了73.1%，生产企业占了25.5%，流通企业占了1.4%（王锦霞，2004）。显然，绝大多数药品收益被医院拿走。我们可以用美国的类似数据做一对比，在美国药品市场上，医院只占据了20%左右的市场份额，其余的80%由药店等零售机构占据。美国连锁药店协会（NACD）公布的统计数字表明，2004年每100美元药品销售收入中，制药企业获得76.5美元，批发商获得3.4美元，零售商获得20.1美元，而医院卖药基本没有收益。由中美这组数据的巨大差异可以非常清楚地看出国内药品市场上医疗机构的强势地位。

我国目前实行的药品集中招标采购制度清楚地展现了医疗机构在药品市场上的强势地位。在目前的药品集中招标采购制度中，医疗机构是委托方，药品招标代理机构是代理方。根据《招标代理服务收费管理暂行办法》第十条,招标代理服务实行“谁委托谁付费”原则。因此医院理应支付招标代理费。但事实上在药品集中招标采购中代理服务费是由药厂支付的。而且在定标之后,根据招标人的要求,中标药厂要向招标代理机构缴纳一定数额的履约保证金作为其保证履行合同义务的担保。而医疗机构却不需要缴纳任何的保证金来保证其履行义务。实际上，医院单方面不执行合同,甚至对招标的药品任意退货[4]，而且不与中标企业签订购销合同，不使用中标品种[5]，不执行招标价格，以及不按合同约定及时付款[6]等情况普遍存在。集中招标采购制度导致药品生产企业利润下降，却并没有减少医疗机构的卖药收益,医院的强势买方地位和垄断卖方地位也没有在药品招标采购中有所削弱（顾海、唐艳、邓晨珂，2006）。

2. 医药工商企业以市场需求为生产经营导向是规范的企业行为

由国家药监局、卫生部和WHO驻华代表处三方完成的调研报告调查了一些基本药物停产的主要原因：药品使用量不大和利润太低，有50%左右的基本药物停产是因为这两个原因。在影响药品生产的最重要因素中列前三位的是市场需求、市场占有率和生产成本。有2/3的制药企业认为市场需求是最重要的影响因素。这一调查结果表明，制药企业的生产品种选择以市场需求为导向。

药品生产企业和经销企业根据市场需求和利润高低确定产品品种，对市场经济中的企业来说，是合情合理的选择。医药工商企业的这一做法没有什么可指责之处。真正有意义的问题是：什么因素决定了药品的市场需求？由于大多数基本药物是处方药，因此决定国内药品市场基本药物需求的是医疗机构和医生，如果基本药物目录的确覆盖了治疗绝大多数疾病的药品，并且目录中的基本药物真的符合“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便”的原则，而医生及医疗机构却较少选用基本药物，那么存在问题的就是医疗机构和医生的处方行为了，从根本上说，是引导医疗机构及医生处方行为的激励机制存在问题。而这正是国内廉价药物受到冷落的根本原因。