医疗机构为何冷落廉价药？

在中国，医院的经费来源即所谓的补偿机制主要有三种：财政拨款、医疗服务收入和药品收入。改革开放以来，国家财政投入占医院总收入的比重逐年减少，一些大医院只占到几十分之一甚至百分之一，目前这个比例全国平均不足10%（陈文玲，2005，朱晓法，2005）。由于医疗服务定价明显偏低，医生的技术劳务价值没有得到应有体现，使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补经营成本。因此政策上允许医院以15％的药品进销差价来弥补亏空，这就是通常所讲的“以药补医”的补偿机制。

“以药补医”机制使医院获得了通过出售药品获得盈利的合法权力。使得药品销售与医疗机构、医务人员的经济利益直接相关。此口一开，医院自然会充分利用这一政策谋取收入最大化。在这种情况下，国内的公立医院虽名为非营利性医院，但几乎所有医院都变成了从药品销售中获利的营利性机构。近几年在医院的总收入中，药费收入占60%左右，少数中小医院高达70％至80％（朱晓法，2005），药品销售成为医院收入的主要来源。在药品的使用上，基本上是哪种药品给医院带来的净收入多，医院购进和销售这种药品的积极性也就越大。尤为恶劣的是，为了增加售药收入，医院、医生诱导患者过度使用药物，即所谓的开“大处方”，造成药物滥用。比如，抗生素在医院环节的差价率大都高于30%，近几年医院药费收入排在前五位的都是抗生素，抗生素销售收入占医院药费总收入的30%以上，抗生素滥用现象十分严重。据调查，我国每年有8万人死于抗生素滥用（陈文玲，2005）。

政策明文规定医院的购销差价率不能超过15%。然而，这一本意是控制药品零售价格的管制措施，实际的实施效果是扭曲了医院的药品购销行为，使得医疗机构严重偏好购销高价药品[1]，排斥廉价药物，最终显著抬高了零售药品的价格。

药品购销加价率管制之所以导致医院倾向于购销高价药品，原因并不难以理解：（1）由于药品加价率存在上限约束，因此批发价越高的药品，医院的批零加价收益越大：批发价格10元的药品，医院的加价收益最多只有1.5元，而批发价格100元的药品，医药的加价收益可以达到15元[2]。（2）为了表面上不违背加价率管制而又尽可能获得最大卖药收益，医疗机构利用在药品零售环节的买方垄断地位和药厂合谋抬高药品批发价，这样一方面医疗机构可以合法获得更大的购销加价收益，另一方面医疗机构可以通过药厂返利也就是折扣回扣形式获得更多的卖药收益。这样一来，医疗机构实际获得的卖药收益显著超过了政策规定，同时表面上又没有违背政府的购销加价率管制。由此可见，正是加价率管制政策导致了医疗行业药品折扣行为的产生和泛滥。

由此我们不难理解为什么中国的药品市场特别是由医院控制的这部分市场，存在“药品价格越高、医院的药品购销量越大”这样一种表面看来相当反常的现象。正是因为这一原因，导致目前施行的医院用药集中招标采购制度事与愿违。在目前的招标制度下，规定同一品种药物存在三个中标厂家，因此临床用药的选择性很大，替代品很多。医院普遍采取在中标的同类药品中优先选购价格高或折扣（回扣）大的药品的作法，而低价中标药品由于价格低、回扣少或没有回扣，医院拒绝进货。这一现象在业内称之为“死标”。这使得一些在降价后成本与零售价格接近的廉价药品，如青霉素，基本上从医生的处方中消失了。由于医院控制了药品零售的80%，从而主导了药品市场，而且由于患者缺乏必要的医药专业知识，无法自主选择药品，只能在医生的指导下用药，因此医生对药品的需求便替代了患者对药品的需求。只要某种药品不在医生处方中出现或出现的机会很小，这种药逐渐“退出”医院市场也就在所难免了。因此，医院的处方量决定着一个品种甚至一个厂家的生死,“死标”现象使得一些疗效可靠的常用药品因价低利薄被人为地逐出市场，不但医院不愿意进货，而且药店也不愿销售，往往使厂家不得不停产这种药品。

医院的上述药品购销行为诱使制药企业抬高药品批发价格，一方面满足医疗机构购买高价药品的偏好，另一方面留出更大的利润空间用于以高额回扣、折扣的方式向医院返还收益。

实际上，上述对医院药品进销差价率的管制方式是现行药品定价方法即所谓的顺加作价法的一部分，这种“高进高出、低进低出”的定价政策，刺激了医院和各个流通环节销售高价药的热情，由于控制药品销售终端的医疗机构倾向于购销高价药，这使得由顺加作价法带来的各流通环节购销高价药品的激励有了实现的可能，因此，国内药品流通领域一个相当普遍的现象是一些疗效稳定、安全性高的低价药品没有人愿意销售，从而迫使药企停止生产。

此外，国内公费医疗和城镇职工医保存在的机制缺陷也加剧了医疗机构的上述行为。医疗保险机构本应该作为医疗服务及药品的团购方，利用自己拥有的市场力量和专业技能实现对医疗机构的有效制约和规范，推动医院合理服务和合理定价。但目前我国医保机构显然没有做到这一点，不适当的医疗费用保险支付方式（主要采用按服务量付费的方式）不仅没有起到控制医疗费用的作用，反而进一步强化了医疗机构及医生过度服务、过度用药且偏好销售高价药品的行为。这种付费方式客观上还推动了“医患合谋”，也就是说医保患者愿意听从医生的建议，接受过度的医疗服务和消费高价药品、排斥廉价药品，由此使廉价药进一步失去了市场。

上述原因正是廉价药品在国内市场上备受冷落的根本原因。由此，我们也说明了国内药品市场上廉价药品短缺根源于国内医疗体制存在的制度弊端以及医疗保险体制的制度弊端，而不应该归咎于医药生产和批发行业的不规范行为，和廉价药品备受冷落一样，医药工商企业的这些不规范行为恰恰是医疗体制弊端和医保体制弊端的结果，而不是廉价药品退出市场的原因。