基本药物“定点生产”制度不可行

如上所述，国内医疗机构尤其是大型公立医院严重偏好购销高价药品、排斥廉价药物根源于国内医疗医药体制存在的一系列制度性弊端。所有这些体制弊端的根源，在于政府管制和治理措施的失当。这正是导致国内药价虚高的根本原因。也正是这一制度性弊端导致一些基本药物尽管具有“临床必需、安全有效、使用方便”的良好特征，但因为价格低廉不能满足公立医院的逐利要求而被其弃之不用。由于公立医院控制了80%左右的药品零售，因此只要哪种药物不被医院使用，这种药物就会在很大程度上失去市场需求，从而使制药企业及经销企业无法生产并销售这种药物。《国家基本药物目录》中的许多药品市场上没有供给的根本原因就在于此。

也就是说，廉价药品（包括一些基本药物）备受冷落不是因为药厂不愿意生产、批发企业不愿意配送，而是因为公立医疗机构不愿意使用。

因此，解决廉价药备受冷落问题的根本措施是消除上述医疗医药体制弊端。然而，卫生行政部门提出的解决思路，却是建立基本药物“统一招标、定点生产、统一配送”制度。这样的改革思路，与我国医药行业的市场化进程完全背道而驰。

试图在药品生产和流通领域来寻找问题的解决思路是典型的“葫芦僧判葫芦案”。因为包括某些基本药物在内的廉价药品得不到正常使用的根源在于医疗医药体制存在的制度性弊端，尤其是政府对公立医院的不当管制。不从这个根源处着手来解决问题，非但不能治本，连标也治不了。甚至会越治越乱。

现行医疗体制的一个根本性弊端是行政部门对医疗行业的介入太多。十七大明确提出的“管办分开”建议正是针对这一体制弊病的。而强化管制、实施政府主管部门对基本药物“统一招标、定点生产、统一配送”的主张却进一步加深了行政部门对医疗行业的介入，强化了医疗机构对行政主管部门的依赖，使得“管办分开”更加不可能。可以预期的是，所谓的“定点生产、统一配送”制度不仅无法解决基本药物制度不能有效发挥作用的问题，还会导致更加严重的体制性弊病。

首先，基本药物“统一招标、定点生产、统一配送”制度将会大大增加卫生行政部门的行政权力和寻租空间。确定生产企业和配送企业的权力、确定配送价格和配送费用的权力等等，无疑为卫生行政部门增加了大量的寻租和腐败空间，这必然导致商业贿赂和行政腐败的盛行。药品集中招标采购制度由于强化了卫生行政部门的权力，已经暴露出这样的问题。所谓的“统一招标、定点生产、统一配送”制度将会显著增加卫生行政部门干预市场的权力，这样的行政管制体制，事实上是进一步增加行政腐败的发生概率和规模。

事实已经表明，中国作为一个向市场经济转轨的国家，政府对稀缺资源的配置权力过大和对微观经济活动的干预权力过大是市场发育缓慢、腐败难以消除的最重要原因。过分强调依靠政府力量，很可能埋下助长寻租活动乃至“权贵资本主义”的隐患。很多管制的实施目的其实只是为了增加政府官员自身的权力和利益。因此，对于反腐败而言，减少管制远比在官僚体制内增加激励和进行人事选择更为重要。对于这一点，我们应该有清醒的认识。

其次，“统一招标、定点生产、统一配送”的做法必然会导致药品生产和配送的行政垄断局面，在拥有行政垄断地位的情况下，指望生产企业和配送企业提高药品质量、降低生产成本、改善服务水平，降低流通费用，提高配送效率，恐怕是水中捞月。不要说品种繁多、质量难以观察的药品，即使像粮食和棉花这种质量容易观察和判断的单一产品，当年实施统购统销体制的结果也是效率低下、腐败丛生、亏损严重，财政不堪重负，老百姓怨声载道，最后不得不放开竞争、走向完全市场化。

以省为单位实施基本药物“统一招标、定点生产、统一配送”制度，意味着省级主管部门垄断了全省的基本药物采购、配送和零售，这将会导致药品市场地方保护主义的泛滥和全国药品市场的板块分割，国内医药工商企业的做大做强将会变得遥遥无期。建立全国统一市场的改革目标也会变得遥不可及。

因此，可以预期的是，如果基本药物走向了“统一招标、定点生产、统一配送”，高度的行政管制权力和由此创造的、没有竞争约束的行政垄断所必然产生的行政腐败、低效率和高成本只会导致药价的进一步抬高和廉价药物的进一步短缺。与之相伴随的还有几乎必然出现的政府补贴的无底洞和财政的不堪重负。此外就是全国药品市场的板块分割和严重的地方保护主义。

2000年开始实施的由卫生行政部门主导的药品集中招标采购制度已经是弊端丛生，不但没有降低药品价格，还把一些疗效可靠的廉价药品挤出了市场。对这一政策需要进行深入的反思，我们不应该再重复同样的错误。

实际上，在国内药品流通领域，通过完全市场化的途径已经发展出一些流通环节少、效率高、成本低的药品分销配送模式。这些模式大大减少了药品流通的中间环节，缩短了业务流程，明显加快了药品的配送速度，极大地降低了药品配送成本。在这些药品分销配送模式中，平均配送费用不足4%,已经基本达到国际先进水平。目前，乡镇卫生院、农村卫生室、城乡药店、私人诊所、社区医疗机构、民营医院以及欠发达地区的县医院是这种配送模式的主要客户，在由零售药店占据的那部分药品市场中，这种药品配送方式已经占据了其中50%以上的份额。近年来，这种药品配送模式延伸到哪里，哪里的药品零售价格就会出现较大幅度的下降（15%以上）。事实上，每次平价药房掀起的降价风暴，背后都是以这些高效率的配送模式作为强大支撑。而且这种高效率的药品配送模式正是以配送廉价普药以及非处方药为主的。但是，由于占据药品零售80%市场份额的公立医疗机构严重偏好高价药、排斥廉价药，从而极大地抑制了这种高效率的市场化药品分销模式的发展。以上事实已经非常清楚地表明以下几点：

第一，主要由普药组成的基本药物完全能够通过市场化的药品分销模式加以推广和普及；换句话说，上述市场化药品分销模式是保障基本药物制度得以完善实施的最优制度安排之一；

第二，导致基本药物制度无法推广普及并有效发挥作用的恰恰不是市场化的药品流通模式，而是政府管制失当导致的医疗体制弊端；

第三，促使基本药物制度有效发挥作用的根本措施是减少政府管制，打破公立医院垄断，建立竞争性的药品零售市场，而不是强化政府管制，搞什么行政化的“统一采购、统一配送”制度。

  市场化是药品供应体系改革的正确道路

前面的分析已经清楚地表明，市场化是药品供应体系改革的正确道路。具体的改革建议如下：

1．取消医疗行业价格管制，实现医疗服务市场定价，逐步消除“以药补医”机制。最终实现“以医养医”。

欲根除医疗机构和医生偏好购销高价药、排斥廉价药物的行为，首当其冲的是理顺医药价格体系，把体现医务人员医疗技术和服务价值的医疗服务价格调整到合理水平，实现医疗服务合理定价，改变“以药补医”体制。不消除“以药补医”体制，解决医疗机构偏好购销高价药品的行为几无可能，因为在政府确定的医疗服务价格低于其成本、财政补贴又不足以弥补医疗机构收支缺口的条件下，医疗机构就只能通过高价卖药实现收支平衡，政府也只能允许医疗机构通过高价卖药实现足额补偿。因此，要想解决廉价药物备受医疗机构冷落、药品价格越高、医疗机构购销量越大的局面，提高医疗服务价格，理顺医药价格体系必不可少。

有人主张通过大力提高财政补偿的办法来解决“以药补医”问题。但是这条道路根本行不通。首先，如果实施财政全额补偿医疗机构的做法，必然导致激励不足问题，最终的结果是医生完全缺乏工作积极性，由此必然导致医疗机构效率低下、医疗服务质量低下且供给严重不足。财政全额补偿制度几乎还必然会产生医疗机构预算软约束问题，最终导致财政不堪重负。也就是说，财政根本没有能力全额供养所有医疗机构同时保证医疗服务供给不会出现明显短缺现象。国内计划经济下的医疗体制以及英国的公费医疗制度已经充分证明了这一点，我们没有必要重复同样的错误。其次，如果增加财政补贴但依然实行差额补贴制度，也就是增加对医疗机构的财政补贴但并不全额负担医疗机构运营成本，财政补偿不足部分医疗机构依然通过卖药收益弥补，这实际上没有改变目前弊端重重的医疗体制。财政补偿医疗机构运营成本的10%和补偿60%在体制方面没有实质差异，只要允许医疗机构通过卖药赚钱来弥补财政补偿之不足，并且依然维持其药品零售垄断地位，就不可能改变医疗机构高价卖药、卖高价药的局面。再次，如果财政只全额补偿部分公立医疗机构，其余医疗机构只能通过医疗服务收费和卖药利润维持收支平衡，那么且不说财政全额补偿的医疗机构缺乏效率的问题，不能得到财政补贴的医疗机构依然还是面临着一个理顺医疗服务与药品比价关系的问题，如果不改变目前医药价格体系扭曲的格局，这部分自负盈亏的医疗机构依然会存在高价卖药、卖高价药的激励。

由上述分析可知，欲解决廉价药物备受冷落、医疗机构偏好购销高价药的问题，首先需要提高医疗服务价格，使其体现医务人员医疗技术和服务价值，使得医务人员仅仅通过医疗服务收费就足以获得与其人力资本及其医疗服务价值相称的收入，使得医疗机构通过医疗服务收费就能够实现足额补偿。只有在这个前提条件下，普及基本药物才有可能。当然，为了防止医疗服务价格高企及医疗机构诱使患者过度消费，尽可能充分的医疗服务市场竞争必不可少。同时，完善的医疗机构及医生声誉机制和成熟的第三方付费制度也必不可少。

2．消除公立医疗机构对药品零售的垄断

正如前面所讲的，对药品零售环节的垄断是公立医疗机构能够高价卖药、卖高价药的根本原因。因此，为消除廉价基本药物没有市场、而药品价格越高购销量越大的反常现象，必须逐步削弱并最终消除公立医疗机构在医药零售上的垄断地位。为做到这一点，需要采取如下改革措施：

首先，实现“管办分开”。如果依然维持“管办合一”体制，作为行业监管者的卫生行政管理部门依然是公立医疗机构的举办者和所有者，该部门就依然会利用其行业监管权力维护其下属医疗机构在医疗服务领域和药品零售环节的垄断地位，医疗医药行业的公平竞争就没有可能，而消除公立医院对药品零售的垄断也就没有可能。

其次，放开处方药零售权，允许社会药店销售处方药。现有的绝大部分药店均应该获得处方药销售权。

再次，消除进入管制，鼓励民营医院等新兴医疗机构的发展，降低全社会对公立医院的依赖程度，打破公立医院的垄断地位。

最后，改革公费医疗和医疗保险报销制度，凡是合法拥有处方药销售权的零售药店和民营医疗机构，均应该被确定为公费医疗和医保定点机构，同时赋予参保者定点医疗机构的自由选择权。

显然，在这样的体制下，患者就拥有了较充分的自主选择权利，患者既可以从医院也可以从药店买到处方药，而且对于那些享受医保的患者，不管从哪里买药都可以报销，公立医院怎么可能高价卖药、卖高价药？当然，做到上述各点需要一个技术性要求，那就是医生处方的规范化和社会化，即处方书写规范，处方信息透明。

3.取消加价率管制

前面曾经指出过，加价率管制是导致医疗机构偏好购销高价药的重要原因，也正是这一管制措施，导致了医疗机构和药厂通过合谋抬高药品批发价、然后以各种折扣回扣形式向医疗机构返利的药品批发销售模式。为了消除这种低效率、高成本的药品销售模式，为了消除医疗机构和药厂合谋抬高药价的激励，为了消除医疗机构购销高价药的偏好，医疗机构药品进销差价率管制政策必须取消。

关于加价率管制，目前出现了一种非常极端的主张，那就是“零加价率”即所谓的“零差率销售”，相关政府部门主张至少对基本药物施行零差率销售。然而，提出这种政策主张的人可能没有意识到这一主张所存在的缺陷：第一，如果既允许医疗机构销售基本药物，也允许医疗机构销售非基本药物，而基本药物必须零差率销售（且不说政府是否有能力、有积极性监管），其他药物却可以加价销售，显然医疗机构及医生会严重偏好使用能够带来更大经济利益的非基本药物，那么基本药物受到冷落将是不可避免的；第二，为避免第一种结果的出现，就需要强行规定医疗机构必须使用一定比例的基本药物（这正是相关部门有关基本药物制度的一项主张），问题是药物选择权是医生的基本权利，也是为实现合理用药必须赋予医生的一项权力，而且是否合理用药既涉及很强的专业技能又具有很大的个体差异性，因此关于基本药物使用比例问题就会带来无穷无尽的争吵和讨价还价，此外强制手段的实施也必然伴随着自上而下、没完没了的考核、评比，这类行政管理方式几乎在任何领域都从来没有产生过应有的效果，在医疗服务和合理用药这种专业性极强的领域就更不可能产生政府部门所宣称的效果，它更可能产生的是“医政合谋”，“俘获”和“寻租”；第三，更为极端的方式是要求一部分医疗机构比如社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村级诊所全部使用基本药物且必须零差率销售，并且通过财政全额补偿的方式实现这些医疗机构的足额补偿（且不管财政是否有这个能力）。问题是，如果这些医疗机构卖药没有任何收益，又何必再坚持让他们卖药？直接施行“医药分离”，让医疗机构专注于医疗服务，而把卖药的职能全部交给药店等零售机构不是更为简单可行[1]？“医药分离”本来就是十七大提出的一项改革目标，而且也是发达国家普遍施行、且已经证明对控制药品费用、实现合理用药行之有效的一种制度。我们何必绕那么大弯子，叠床架屋、增设机构，劳神费力地搞什么“零差率销售”和“收支两条线”制度？

在相关配套改革尚未完成的情况下，如果政府部门认为依然具有维持药价管制的必要，可以采取设定药品最高零售价的管制方式。但是，在药品零售市场走向充分竞争，医疗机构已经没有药品零售垄断地位的条件下，特别是在医保付费制度已经较为完善的条件下，政府的药价管制政策比如处方药的政府定价完全可以取消，足够充分的市场竞争完全可以把药价控制在其供给成本附近。自然，所谓的新特药单独定价政策也失去了存在的理由。在这种情况下，新药审批不再和药品定价挂钩，药企也就没有必要再进行那些名不副实的“新药”创新。

4．改革医保付费制度，激励医疗机构降低医药费用

“新医改”成功的关键不是如何建立基本药物制度，而是如何重建医疗机构及医生的激励机制，实现医疗机构及医生和患者利益的“激励相容”。具体到药物上，那就是如何建立一种激励机制使医疗机构及医生合理用药。医生合理用药了，药厂和批发企业自然会合理生产药品、合理配送药品。

在现行的“以药养医”制度下，医疗机构关心的是药品的盈利水平而不是药品的性价比。对于质次价高的药品，也缺乏激励予以抵制。正因为如此，那些质量低劣、毫无创新的医药小企业才能生存。一些医药生产和销售公司通过回扣的方式，把质次价高的药品推销到医疗机构。为了与之竞争，那些注重创新、注重质量、注重品牌的医药生产和销售公司，也不得不加入到所谓的“商业贿赂”行列之中。现行体制下医疗机构、医药工商企业的行为扭曲正是现行医疗体制对医疗机构及医生的激励机制扭曲的必然结果。

所以在整个“新医改”蓝图中，具有承上启下作用的是如何建立对医疗机构及医生的合理激励机制。

医生和医疗机构利用信息和知识优势诱使患者过度消费医疗服务的问题，一方面可以通过市场竞争和信誉机制来克服，另一方面可以通过以医疗保险为主体的第三方付费制度来克服。因为医疗保险机构具有足够的能力拥有专业团队和专业技能，实现和医疗机构之间的信息和知识对称，从而大大弱化医疗机构“诱导需求”的能力。此外，由于医疗保险把众多的投保者汇集在一起，从而拥有了足够的市场力量和医疗机构讨价还价，可以在保证医疗质量的前提下降低医疗费用。因此，医保付费方式的改革至关重要，各国的实践均表明，按服务项目付费制度往往容易诱使医疗机构过度供给医疗服务和药品，从而易使医疗费用持续上涨。而在门诊按人头付费、住院实行按病种付费的第三方付费制度下，医疗机构会尽可能采取成本较低的诊疗方案以控制医疗费用，不会诱使患者过度消费医疗服务和药品，自然也不会偏好使用高价药品而排斥疗效可靠的廉价基本药物。

当然，在这样的付费制度下，为了有效制约医疗机构通过降低医疗服务质量来降低成本的做法，医疗机构之间的充分竞争就显得尤为重要，因为医疗机构之间的竞争赋予了患者足够的选择权，那些医疗服务质量差的医疗机构会被患者淘汰。在这样的竞争约束下，为了生存和发展，医疗机构不敢以降低医疗服务质量来谋取利益。美国的管理医疗实践已经证实了这一点。

一旦医疗机构及医生注重药品的性价比，药品生产和流通行业的市场竞争就会自然导致“优胜劣汰”局面的出现。效率高、质量好、成本低的医药工商企业就可以通过市场竞争做大做强，而那些效率低、质量差、成本高、依靠不正当手段生存的医药工商企业会被自然淘汰，包括基本药物在内的绝大多数药物的价格自然就会下降。