作为美国最大的公立医院系统，美国退伍军人事务部（VA）医疗系统在1995-1999年通过改革实现了医疗保健质量、服务满意度以及运营效率的大幅提高。美国前退伍军人事务部副部长、健康管理局局长Kenneth W. Kizer教授介绍了当年由他主导的VA系统公立医院改革的经验。这一改革成功之处在于采取了相互协调配套的一系列策略。首先是基于一体化医疗服务供给网络的概念，建立了新的、可问责的管理结构，将VA医疗系统的基本运营单位从单个医院转变为包含不同服务设施的一体化网络，以为特定地理区域上符合条件的人群提供协调、连续的服务。其次是以私立医疗机构为参照，建立患者服务标准，实施临床绩效测度，提高服务质量。再次，信息管理现代化，建立电子健康档案。最后，财政补偿与绩效挂钩，设计和实施了新的按人头付费为基础的总额补偿办法。

中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏研究员对此进行了评论。朱恒鹏指出，美国VA医疗系统内部的体制和中国的传统国有事业单位体制有些类似。仅仅从其内部看，很难发现这个实施准铁饭碗和固定工资制度的国有事业单位绩效是如何大幅度改进的。Kizer教授所讲的那些管理措施，比如明晰的绩效目标、严格的绩效考核、绩效考核结果公示制度，都需要一个关键的前提，那就是管理层和执行层要“较真儿”。传统国有事业单位缺乏效率、运行绩效不高的根本原因不是没有好的管理措施和规章制度，而是无论多么好的管理措施和规章制度都很难落到实处。美国VA医疗系统改革成功的根本原因在其所处外部制度环境：VA医疗系统只为占人口比例很小的特殊人群提供相对简单有限的医疗服务，在这一医疗系统注册就诊的退伍军人占美国总人口的2.8%左右。大多数退伍军人有其他形式的医疗保险，可以自由选择医疗机构。Kizer教授给出的数据显示，在VA医疗系统就医的退伍军人仅占美国全部退伍军人的37%，还有63%的退伍军人是通过其他医疗机构获得医疗服务的。这表明，VA医疗系统处身于一个完全开放、充分竞争的市场环境中，面临着激烈的竞争。VA医疗系统无法通过行政措施强制退伍军人来该系统就医，只能通过获得退伍军人信任和满意的方式来吸引更多的就诊者。与此同时，充分的市场竞争为美国VA医疗系统的运营和管理提供了清晰的参照系。美国有一个以民营医院为主体的发达的医疗服务市场，同时有一个以医生自由执业为基础的高度市场化的医生人力资源市场。这样的市场所形成的薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准以及与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的基准。VA医疗系统干的到底好不好，有民营医疗机构作比较。这极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。与此同时，美国VA医疗系统的财政补偿机制是一种按人头付费机制，准确讲是以人头为基础的总额付费机制（capitation-based global payment system）：VA医疗系统下属的每家医疗机构得到的财政补偿，是根据其过去三年平均所服务的退伍军人数量以及患者疾病严重程度确定的。这种付费机制是一种很有效的长期激励机制，VA医疗系统下属的哪家医疗机构若服务质量不好，患者满意度低，注册的退伍军人数量就会减少，财政补偿就会相应减少，员工数量和其工资水平就会下降。所以，尽管年度薪酬水平基本固定，但这些医疗机构员工的长期收入水平、工作存续时间和晋升机会，是完全和长期绩效挂钩的。只有在激烈的市场竞争中，能够获得稳定乃至更多的就诊者，才能获得稳定的财政补偿，收入才能稳步上升，才能有更好的工作存续时间和晋升机会。

此外，VA医疗系统所面临的市场竞争压力和关闭威慑，减轻了政府的管理负担。VA医疗系统面对的可信威慑是：如果干不好，在民众和退伍军人的压力下议会会要求裁员甚至关门解散；美国退伍军人及其家属手握选票超过五千万，对议会和总统影响力很大。而一个竞争性的医疗服务市场（加上老年医疗保险medicare和弱势群体医疗救助medicaid的广覆盖）使得美国退伍军人及其家属在选择医疗机构上拥有很大的自由度。面对来自市场上的民营医疗机构的强大竞争压力，如果VA医疗系统服务搞不好，退伍军人及其家属不来就诊，致使注册服务人数减少，就会导致政府预算减少，机构裁撤以及裁员。正如Kizer教授所言，如果VA医疗系统的绩效不能改进，议会会逐年减少对它的拨款及其服务范围，用不了几年该系统就会走向消亡。

VA医疗系统改革成功对中国医改的启示有以下几个方面：

启示一：绝大多数医疗机构是公立机构，政府很难管好。不管是人才选拔（人事制度）、薪酬标准（收入分配制度），还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆。信息不对称问题太严重，政府管理任务太繁重。VA医疗系统改革成功对中国的启示绝不仅仅是公立医院能够办好，而是为了办好公立医院，我们应该大大精简公立医院数量。必须建立一个民营医疗机构占主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这意味着一方面要放开社会资本进入，另一方面应该放开大部分公立医院，将其推向市场，使其成为自负盈亏、自主经营、自主用人、自主分配的市场主体。

启示二：让医生成为自由执业人，使其可以自主选择执业方式和执业机构。由此培育一个竞争充分、职业声誉机制完善的医生人力资源市场。目前，我们的律师行业就是这样的。

事实上，中国的医疗行业已经是“半市场化”格局，已经形成了医生人力资本价值的市场发现机制。不同医院、不同大夫、不同手术，红包各是多少，一家公立医院挖另一家公立医院的医生，一家民营医院挖公立医院的医生，都已经有了标准的、但不能公开的、却均认可的行市价。有了这个价格就意味着已经有了市场，已经形成了价格发现机制，不公开不规范则意味着市场不充分、不完善。“半市场化”的另一个表现是，医生的实际收入远不像工资单显示的那么低，已经是按市场价格获得报酬，这是市场化运转的结果。但是政策不承认这个现实，不让它透明化和规范化，不让它写在合同上，不让它体现在工资单上。不让它出现在应税收入中。所以说，我们的医疗行业是已经市场化，但是市场化不足。因此，形成一个竞争充分的医疗服务供给格局，我们并不需要从零开始起步，需要做的仅仅是向前推进一步。

启示三：一定要管办分开。管办分开的含义是公立医院的监管者和举办者不能是一体的，否则，所谓的绩效考核、所谓的信息披露、所谓的监管，都会流于形式。甚至，监管主体不一定必须是行政部门，监管权的有效实施亦不必以拥有行政处罚权为前提，政府只要制定强制信息披露规则就可以，信息披露有利于声誉机制的建立。在一个竞争充分的市场上，患者所实际拥有的选择权就是最为有效也最为严厉的奖惩机制。

启示四：公立医院如何定位？哪些地方需要公立医院？象美国联邦政府办的公立医院，主要是为现役、退役军人等特殊人群服务；州和地方政府的公立医院，主要是为穷人服务。这些公立医院能运转良好，前提是其定位正确。若公立医院为中高收入群体和中高医保补偿群体服务，质量、效率和满意度显然不如民营医院。