上次聊过药价以后，朋友对此话题兴趣大增，抽空又和我聊起了医生。
“这种现象的确存在，可能还比较普遍。我们先来粗略地估算一下医院销售100元的药品，其中各方面大约拿多少钱。我们以单独定价的所谓新药为例，相关研究表明，在这一百元中，药厂平均拿不到40%，批发商拿不到10%，剩下的50%被医院、以及包括医生在内的相关个人拿走了，其中医院大约拿走35%。其余15%被包括医生在内的相关人员以回扣形式拿走了。”
“相关人员？除了医生还有哪些人能拿回扣？”
“数量不少呢！医院内部有如下人员：医院主要领导、药剂科主任、药剂师、药品库管员、科室主任、划价处相关人员、药房出纳、医院财务负责人。政府施行药品招标采购制度后，由于大量政府机构的介入，招标办主任、卫生局局长、药事委员会的相关委员，全都进了需要公关的名单，拿回扣的相关人员也明显增加。”
“医院的这些行政人员为什么也能拿回扣？比如药房出纳？”
“药房出纳是一个很关键的环节，他负责给医药代表每月开出单据，统计哪些医生开了多少药。每月月底，医药代表会根据这一单据为医生结算‘回扣’，这一工作业内称为‘统方’。”
“原来如此，为什么相关政府官员也拿回扣呢？”
“如果不打通卫生局局长、招标办主任这些环节，药厂可能连参与竞标的资格也没有，参与了很可能也不能中标，中标了也可能‘死标’”。
“听你这么讲，我倒真怀疑有关政府部门推行各种管制措施的真实动机了，他们到底是为了减轻患者负担还是为了谋取寻租收益，怎么几乎每一个管制措施最终的结果总是相关政府部门受益而患者受损呢？真没想到医生开出的药方养活了这么多人!”
“扭曲的医疗体制在漫长的岁月中已经培养了一个庞大的医药分利阶层。他们分布在医院、政府主管部门、还有制药行业，医药批发企业。多数国有医院都养着一大群闲人，医院里许多后勤干部一家三代在医院，后勤正式工不干活，全由医院出钱请临时工。
而政府主管部门则利用手中的审批或检查权为自己谋取私利。听说郑筱萸一案了吧？他们那上千万的不明收入从何而来？据说一个新药从获得新药批号到获得单独定价权公关费用需要数百万，每年批准数千个这种所谓的“新药”，总共需要多少公关费啊？
中国有五千来家药厂、一万来家药品批发商，而成熟的市场经济国家一般不过几十家。假如医生真的合理用药了，可以肯定将有百分之九十的药厂、批发商关门！
所有上述这些人事实上都由医生开出的处方养活着。而所有这些费用最终都落到患者头上。其中一部分通过公费医疗制度又转嫁到了纳税人身上。其中医生拿到的并不是大头，可骂名倒全由医生承担了。”
“我不同意这种说法。根本就不存在道德滑坡这回事！
从根本上看，引导人们行为的是利益而不是道德。在经济学看来，法律也好，道德也罢，都是人们在交往和合作中，为协调相互利益关系而达成的一些制度安排。这些制度的基本功能是规范个体的自利行为，降低交往的成本，实现各方利益的最大化。
经济学有关人性的基本假设是，个人总是在所面对的约束条件下追求个人收益的最大化。有人称之为“人性自私”假设。许多人从不同的角度抨击经济学的这一基本假设，但还没有人能够推翻它。
‘人性自私’假设并不是断定人必定自私而不可能利他，更不是鼓吹人们应当自私自利。说穿了，这一假设只不过是基于一个谁都明白的常识：没有什么能保证人人无私，也没有什么能保证某个人事事无私。既然如此，人们在考虑制度安排时当然就只能从人有可能为恶的低调假设着眼，而不能把制度安排建立在人性永善的高调假设上。所谓“害人之心不可有，防人之心不可无”就是这个意思。因此制度安排的出发点只能是：你如果无私、利他，当然再好不过；假使你出于利己之心，制度安排也可以使你的行为实际上有利于、而不是有害于社会福祉。
由此我们不难理解现代经济学的一个基本结论：制度安排决定收益分配规则，收益分配规则决定了个人的激励机制，而激励机制决定了个人的行为，所有个人的行为合在一起决定了全社会的经济绩效。这一基本原理意味着任何人的行为都是当事人在既定的制度安排下追求利益极大化的结果。所以在经济学家看来，只有不合理的制度安排，而没有不合理的个人行为选择。
因此，不是医生的道德水平出了问题，而是我们这个社会的激励机制出了问题。”
“医生从事的是救死扶伤的职业，他们不应该品德高尚吗？他们不应该是天使吗？”
“哪个职业不应该是天使？政府官员不应该是吗？他们的决策影响着许多人的命运，这份责任比救死扶伤轻吗？法官的判决决定了一个人的自由、尊严甚至生命，这份责任轻吗？媒体的报道或广告事关人们是否可以了解真相，事关一个人乃至一些人的名誉、尊严甚至命运，这份责任轻吗？大巴司机的行为决定了几十个人的安全乃至几十个家庭的幸福，这份责任轻吗？农民是否使用剧毒农药，影响着许多人的健康乃至生命，这份责任轻吗？
如果医生应该是天使，谁又可以不是？”
“你的意思是……？”
“道德高尚与否只能看其行为而不是思想或言论，什么样的行为是道德高尚的行为？当然是那些增进社会福祉的行为。我并不否认道德的巨大作用。但作为一个经济学者，我更相信这样的信条：不信任任何人的品德，不怀疑任何人的理性。
上面我们已经讲了，从根本上看，引导人们行为选择的是利益取向，而非道德取向。我不能确定人们会不会为了所谓的道德或良心从事某一行为，但是我相信他的利害得失计算会诱使他从事某一行为。如果一个医术精湛、工作负责、完全根据患者的利益决定自己的行为的医生即能够获得充分的社会尊重并过上体面的物质生活，我相信绝大多数医生的理性会引导他这样工作。反过来，如果一个行为规范的医生过的却是清贫的生活，而一个损害患者利益、拿回扣、收红包的医生却过着优裕的生活。你怎么指望医生像天使一样工作？
说的更通俗一些，一个社会是不是道德社会的重要体现是什么？是那些行为增进社会福祉的人过着更为体面的生活！这种体面既包括精神上的、也包括物质上的。只有这样，我们才能激励大家做道德高尚的人！你说是不是？如果在一个社会中道德高尚的人却过着清贫的生活，而道德水平一般的人却过着富裕的生活，你认为这个社会是个道德社会吗？换句话说，一个道德社会的重要体现是好人得好报，坏人得坏报！何谓好报，除了得到足够的社会尊重外，由高收入所保障的体面的物质生活也是必不可少的。只有这样，我们才能保证医生能够像我们所希望的那样工作。也只有这样，我们才能保证一代代的优秀青年愿意成为一名视救死扶伤为己任的医生。”
“不用拿发达国家说事，几十年前在中国医生也是一个高收入职业。
医生的高收入无非是其人力资本所应该获得的报酬。成为一名合格的医生付出的时间一般不少于七、八年，这一巨大的时间付出和与之相伴随的精力、体力付出应该有足够弥补这些成本的收入补偿。通俗地讲，我多上一年学、多受一年培训，收入就应该高一些。”
“这话在理。一般说来，社会需要的专业化人才应该获得比普通劳动力更高的收入。多受一年教育和培训就应该获得更多的报酬，这没有问题。可是所有的专业人员都具有这个特征，不单是医生啊！大学老师、技术人员都是这样的专业人士啊。因此，上述理由不足以说明为什么医生的收入平均说来应该高于其他专业人员。”
“你别着急，我这里首先说明医生作为专业人员就应该成为高收入群体。下面我来说明为什么在专业人员中医生也应该是一个高收入群体。你知道，和其他专业人员相比，医生这个职业的劳动强度更大一些。而且工作时间长且不规律。不过，这还不是医生应该成为高收入群体的主要原因。主要原因是下面两条。
首先，尽管都是应用专业技能工作，但医生的知识和技能的市场价值更大。因为医生所面对的是我们的健康甚至生命，你是愿意为这种技能付高价还是愿意为我这个经济学者写的文章付高价？而且，随着生活水平的提高，我们对个人健康和生命赋予的价值也越来越大，从而对于那些照看甚至挽救我们健康和生命的知识和技能赋予的市场价值也越来越大。钱的确不是万能的，但在绝大多数情况下，货币价值是体现我们重视程度的最有效尺度之一。
更进一步说，我们是不是非常希望那些优秀的医生留在医生队伍中并且兢兢业业地工作？我们是不是希望有越来越多的优秀人才进入医生队伍来照看我们的健康和生命？如果我们对这一职业赋予这样高的期望，我们就应该为这一职业支付一个足够高的价格。”
“哈哈，至少比你这经济学者更高的价格？”
“呵呵，如果你希望一流的人才研究经济学，你就给经济学家支付一流的收入，如果你希望一流的人才当医生，你就给医生支付一流的收入，不是这样吗？你不会幻想一流的人才当医生却拿着三流的收入吧？”
“好吧，我可以接受这个理由。还有其他理由吗？”
“当然有。和其他专业人员相比，医生这个职业面对的风险更大，不管是技术风险还是经济风险，因此工作压力也更大。由于医生面对的是我们的健康和生命，也由于医学至今还不是一个完善的科学，加之医生也是普通人，他也难免会犯错误，可是医生犯错误的后果和其他专业人员很不一样。因此医生面对的风险很大。那些让社会称道的优秀医生都有一个基本特征，那就是对待工作如履薄冰。长年累月如此工作，身心压力和精力消耗可想而知。”
“那倒是，当个经济学家最大的风险也不过挨媒体几句骂。当医生挨骂是小菜一碟、挨打、惹一身官司甚至被杀的也不罕见。”
“是啊，既然从事的是一个风险较高的职业，那就必须获得足够的风险补偿，这是一个基本的经济规律，炒股的人都知道这个道理。这也是在大多数专业性工作中，医生的收入应该更高的原因之一。
我们换个说法也许有助于你理解我所讲的这个理由：有两个医生，假设他们一旦出现工作失误都必须离开医生这个职业。其中第一个医生拿着挺高的收入，一旦不当医生了他再也拿不到这么高的收入了。而第二个医生的收入很一般，他即使不当医生去干其他职业，获得的收入也不比当医生少。那么你认为，这两个人哪个更珍惜医生这个工作？哪个对病人更负责？”
“好像应该是拿着高收入的那一个。”
“在经济学中，这种现象称之为‘效率工资’，就是说那些一旦离开了现有岗位再也拿不到这么好的收益的人工作态度会更认真，因为不认真导致丢掉工作造成的个人损失太大了。而那些即使离开现有岗位也能拿到不低于现有收入的人工作态度就很让人担心了。
当然，效率工资成立的前提是：如果不认真工作，丢掉现有工作的可能性很大。如果是铁饭碗，不管工作认真与否，都无丢掉工作之虞，‘效率工资’理论是不成立的。”
“也就是说，医生本来就应该获得较高的收入，过上体面的生活。”
“是的，可是我们现在体现医生人力资本价值的医疗服务价格被严重低估，医生为病人进行诊断、开方，患者支付的价格不过是几元最多十几元钱的挂号费。说实话，这个价格甚至还不如一个理发师。因此，如果按照目前这些政府规定的医疗服务价格支付工资，医生们的收入水平会很低，他们将只能过着清贫的生活，你觉得公平吗？”
“那么你认为医生拿回扣、收红包是对的了？”
“不！恰当的说法是，这样做不合法、但合情理！他们通过回扣和红包形式拿到的是他们本应该得到的。否则我们没有理由要求他们拿着那么低的收入还要兢兢业业地工作。
个别医生拿回扣、收红包，可以归因于个人品质问题。如果回扣和红包成为一种普遍现象，我们就必须从制度上找原因了。李瑞环同志有个说法我非常认同：‘普遍出现的问题，就要从制度上找原因。’”
“我们知道制度有问题，可是制度在短时间内是难以改变的。”
“你的意思是制度难以改变，而医德容易提高？可事实恰恰相反，你改变不了制度，你就改变不了包括医德在内的所谓‘道德’。
我不知道除了通过制度变革来形成规范的激励机制之外还有什么办法进行道德建设！前面我们讲过，如果那些增进社会福祉的人过着更为体面的生活，理性的个人出于自身利益考虑就会选择这样的行为。所以一个社会只要建立了这种激励机制，绝大多数人就会如此行事，而激励机制正是由制度安排决定的，或者说本身就是制度安排。因此，根本不存在脱离制度建设的道德建设。除此之外我们还有什么办法重建道德？通过思想教育或者严刑峻法吗？这么多年我们的政治思想工作做的还少吗？反倒是那些不做思想工作的国家，其道德水平倒比我们高的多；严刑峻法？这些年来医院的过度检查并不完全是为了赚钱，相当一部分就是为了防范法律风险，严刑峻法的结果还是患者吃亏。”
“表面看似乎如此。但实际情况并非如此。
许多人认为为了让所有的人看得起病，我们现阶段应该人为地压低医生的工资水平，他们以为这样就可以减轻患者的负担。不仅如此，他们还反对医院合理收取诊疗费。当医院难以为继，而政府又不堪重负时，有人想到了以药养医。这一政策的实施，倒是不仅解决了医院的生存问题，还养活了一大批药厂、医药公司和政府官员。孰不知，从此潘多拉魔盒被打开，回扣泛滥、腐败盛行、药价飞涨，患者的经济负担直线上升，许多人已经看不起病。
从某种意义上说，现在许多人看不起病正是源于政府为了把医疗费降到大多数人可以承受的范围而做的种种努力。
因此我们说，为了让绝大多数人看得起病，必须要给医生加工资。如果能够理顺医疗体制，医生工资增加不但不会增加还会降低患者负担，同时也不需要政府增加投入。”
“这听起来有点匪夷所思，愿闻其详。”
“你想一想，要想降低患者的负担，是不是得让医生合理用药，合理检查？而要让医生合理用药，合理检查就必须让医生有一个合理的报酬，而且这个报酬应该取决于医生劳动付出的多少，而不是药品销售的多少。”
“我同意医生的工资应该高一些，只是你认为医生的收入应该多高比较合适？”
“这不容易确定。合理的价格本应该由市场决定，但是关于医疗服务我们尚没有建立较为完善的市场定价机制。不过，可以肯定的是，如果医生的合法收入达到今天医生包括回扣、红包收入在内的实际收入，同时又能够理顺医疗体制，那么由于节约了很大的交易成本，患者的医疗负担会有明显的减轻。有人测算过，将药价降至目前的三分之一，同时将主治医师以上职称的医生的合法月收入提高到两万元左右，患者的医疗费用平均可以减少两成。”
“药费支出下降了，可是医疗服务的费用上去了，总的医疗费用怎么降下来的？”
“医疗费用的降低来自于两个方面。第一个方面是‘大处方’的减少。在现有体制下，医生为了拿到100元钱的售药回扣或者奖金，他需要给病人开出500元钱的药方，尽管按照患者的病情可能5元钱的药品就解决问题了，甚至不用吃药，回家休息几天就可以了。这就是所谓的‘大处方’问题。如果医生能够通过诊疗费堂堂正正地拿到100元钱的合法收入，他就没有必要开出那500元的‘大处方’了。
第二个方面是交易成本的降低。具体地讲，患者直接以诊疗费形式支付医生报酬，和现在这种支付高药价然后以回扣形式进入医生手中这种方式相比，中间消耗的费用少多了。在现在这种回扣模式下，医生拿到100元回扣的同时，其他相关人员也会拿到不低于100元的回扣。同时医药代表也会获得不菲的业绩提成。这不低于200元的费用都是患者以药费形式支付的。”
“我明白了，如果把医生的诊疗费提高100元，从而医生的合法收入不低于目前的实际水平。同时药价降下来，那么患者尽管诊疗费用增加了100元，但是药费却能够节约500多元，自然总的医疗费用会下降。
可是如果这样改革，那些除医生以外拿回扣的人员还有医药代表的收益就会明显受损，他们怎么会同意这一改革？”
“问题就在于此。这就是我前面为什么一再强调‘如果能够理顺医疗体制’的原因。
上面所讲的这种改革建议触动了现有的利益格局。事实上，改‘以药养医’为‘以医养医’是一种利益格局的调整，改革的受益者是医生和患者。但是行政主导利益集团会受损。这个利益集团即包括目前有权对医院行使管制权力的各类政府部门，也包括医院内部医生等专业技术人员之外的行政人员，这个集团是现有医疗体制的主导者也是最大受益者，在上述改革建议下，他们的经济利益和行政地位都会受损，从而他们将会是改革的反对者。医疗体制改革的困境正在于此。”
“你的意思是，在现行体制下，不可能单独给医生加工资。”
“是的，只要实质性的医疗体制改革无法进行，你就不可能单独给医生加工资。你可能没有意识到，在我们这个社会中，医生这个群体其实是个相对的、有时候甚至是绝对的弱势群体。实际上医生是改革的最大期盼者，因为他们是现行体制的受害者。”
“怎么是这样？难道医疗行业不是医生在当家作主吗？卫生部门的政府官员许多不都是医生出身吗？医院的院长绝大多数不也是医生出身吗？”
“实际的权力结构不是据此判断的。并不是医生出任卫生部长、局长、医院院长就意味着医生这个群体就是医疗行业的主导者。如果这样，那刘邦建立的汉王朝及朱元璋建立的明王朝不都是农民当家作主的政权了吗？”
“是这个理儿。可造成今天这种局面的根源在哪里？有人说是市场化惹的祸。”
“有一点可以肯定的是，不管医疗体制存在的问题根源何在，这些问题都与市场化无关。
何谓市场化？市场化至少应该是自由进入、自由竞争、自由选择吧？市场化至少应该由市场定价吧？我们的医疗行业具有上述哪个特征？
市场化允许凭借行政权力牟利吗？市场化允许垄断吗？市场化允许剥夺消费者的自由选择权吗？市场化允许机构臃肿，人浮于事、效率低下吗？市场化允许政府行政定价，并且比价关系扭曲吗？我们医疗体制存在的这些问题哪个是市场化导致的？
所有这些问题明明是不折不扣的政府管制所致，明明是政府失灵，怎么扯到‘市场化’身上了？
时间不早了，有时间再聊吧。”
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