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付费方式改革如何才能成功? ——以门诊按人头付费改革为例

    2012年的医改政策,把医保付费方式改革放在了非常重要的位置。付费机制改革的确非常重要。在全民医保体制下,医疗付费方式事实上就是医疗服务的定价机制,当然也是针对医疗机构及医生的经济激励机制。“新医改”能否成功,关键就在于能否理顺医疗机构及医生的激励机制,实现医疗机构及医生和患者利益的“激励相容”,使医疗机构及医生在追求自身利益的同时也最大化地实现患者利益。

但是,仅靠医保付费机制改革,医改不可能成功。没有医疗服务供给体制改革相配套,医保付费机制改革不可能成功。本文以门诊按人头付费和门诊服务供给体系为例说明这一点。

新医改的一个目标是建立社区首诊制。世界各国尤其是英国的实践表明,在社区首诊制下,按人头付费是一种行之有效的门诊付费方式。按人头付费的基本原理或者说其激励机制是,在签约首诊的社区居民付费既定的情况下,全科医生医疗费用控制的越好,形成的结余就越多,医生的个人收入就越高。同理,医生服务做得越好,吸引到的签约居民越多,获得的人头费就越多,从而医生的个人收入就越高。显然,这一激励机制发挥作用至少需要两个前提条件,首先是全科医生要有收入分配自主权,通过控制医疗成本和提高服务质量形成的结余收入能够分配到医生个人手中。其次是全科医生要有用人自主权,能够通过优化人员配置来提高服务能力和服务质量。如果不具备这两个前提条件,全科医生何来积极性控制成本、同时努力做好服务以争取更多的社区居民签约首诊?按人头付费机制又有什么作用?

全科医生拥有全科诊所的收入分配自主权和用人自主权,按照经济学的术语讲就是其拥有医疗机构的剩余控制权和剩余索取权,这事实上是要求医生拥有全科诊所的所有权。这一结论和现实想吻合,世界上成功的门诊机构组织模式是单个医生私人开办的私人诊所或者几个医生合伙开办的合伙制诊所。比如实施全民公费医疗的英国,承担着医疗服务市场“守门人”角色的全科医生就是个体执业的。尽管是私营医疗机构,英国的全科家庭医生不仅收入高,而且地位很重要。他们不仅为英国民众提供初级医疗保健服务,而且尤为重要的是他们决定着英国医疗资源的分配。事实上,英国国民健康服务体系70-80%的医疗预算由全科医生来负责配置。

以按人头付费为主要付费方式的全科医生社区首诊制,必须是竞争性的社区首诊制。其中的道理很清楚,按人头付费给了全科医生控制医疗服务成本的强烈激励,但是如果其以降低医疗服务质量来降低成本,就会损害签约居民的利益。为了防止出现这种局面,必须赋予社区居民自由选择签约诊所的权利,这意味着必须有足够多的全科医师诊所供社区居民选择,同时也意味着全科诊所只能通过竞争来获得社区居民的签约,这就使得全科诊所不能以降低医疗服务质量为手段来降低医疗成本。因此,在竞争性全科医生社区首诊制下,按人头付费给了全科医生降低医疗成本的足够激励,而竞争又使得全科医生必须保证医疗服务质量以获得更多的签约者,由此就形成了既保证质量又合理控制成本的门诊服务体系。

问题是,如果社区医疗机构以公立为主体,可能形成有效的竞争机制吗?不可能。首先,政府不可能在社区建立足够多从而能够形成竞争的公立社区医疗机构;其次,竞争意味着优胜劣汰,我们很少见到也很难想象公立机构因为竞争失败而关门倒闭,由于政府天然存在的预算软约束特征,也因为公立机构倒闭带来的人员安置等麻烦问题,政府的自然做法是禁止公立医疗机构相互竞争,其人事制度和收入分配制度以及社区医疗机构的区域布局也自然消除了公立社区医疗机构之间竞争的可能。没有竞争压力,也就没有了提高服务水平改进医疗质量的动力,问题是,没有足以吸引社区居民的医疗服务技术和质量,社区居民又怎么可能接受社区首诊制?

换一个角度,问题会变得更为清楚。显然,只有社区有了好医生,居民才会愿意进行社区首诊。所以基层医疗服务体系改革的关键是如何吸引好大夫到基层。很多人一直奇怪,为什么英美日等发达国家和我们的香港、台湾的诊所有那么多高水平的医生?为什么这些国家和地区的患者首诊绝大多数选择到诊所,而不像国内这样去医院?

许多人没有意识到的是,发达国家和我们的港台地区之所以如此,是因为他们的医生是自由执业者,美国、加拿大、英国、日本、澳大利亚、新加坡和新西兰等国家,以及台湾和香港地区,门诊机构都是以私人诊所为主体。这样的体制才能够吸引好医生去诊所并且留在诊所。环顾世界各国,鲜有门诊医疗机构以公立为主体取得成功的案例。

必须认识到,我们目前这种以公立为主体的社区医疗服务模式是不可能吸引到足够的优秀医生到基层的。因此是不可能形成分级诊疗有序治疗制度的。而门诊付费方式更无从有效发挥激励约束作用。

至于目前公立社区医疗机构采取的“收支两条线+财政发放医生薪酬”的制度,更是完全瓦解了医保付费机制发挥作用的可能。医保付费机制的逻辑是不同的医保付费模式会导致不同的医生收入获得方式,从而会诱导医生采取不同的诊疗行为。而“收支两条线+财政发放医生薪酬”的逻辑是医生的收入和其业务收入不挂钩。如果这样,医保付费机制还有什么作用?

北京的数据可以给我们一些启示:三大医保算在一起,北京由医保支付的门诊费用已经超过40亿元,北京落到社区医疗机构头上的人均公卫支出已经达到70元,此外,财政还补贴了公立社区医疗机构支出的40%,这些医保资金和财政补贴加在一起,按照每个社区医生服务1000-1500个居民的国际标准计算,医保和财政能够支付每个社区医生的签约人头费达到50-60万元,减去运营成本,这意味着每个全科医生年纯收入将会超过30万元。显然,30万元完全能够吸引到足够让社区居民放心签约首诊的优秀大夫进社区开办全科诊所。问题是,目前医保和财政事实上已经达到了如此高的支出水平,而北京社区医生的阳光收入不过8万元,众多的公立社区医疗结构完成了不到40%的门诊量,其中大部分门诊服务还仅仅是卖药服务。问题出在哪里?

总之,欲有效发挥医保付费方式对门诊机构的激励约束作用,必须建立以医生自由执业为基础的、以私营诊所为主体的竞争性社区医疗服务体系。

因此,医保部门在推行门诊新型医保付费方式的过程中,应通过让门诊人头费用跟着签约居民走的方式鼓励社区居民和自由执业的全科(家庭)医生签约,以此促进上述医疗服务体系的尽快形成。

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