作者：中国社会科学院经济所 朱恒鹏

近来看了一些有关药品采购“闵行模式”的资料。对这一模式存在一些疑虑。在2006年完成的《药品定价扭曲与医疗改革困境》（该文后来发表在《中国社会科学》2007年第3期）中分析所谓“药品收支两条线”改革建议时，已经表达过类似疑虑，今天看来，这些疑虑也适用于“闵行模式”。

可能是意识到“医药分离”改革缺乏可操作性，因此有关部门提出了另一种改革措施，即所谓的“医院药品收支两条线”，这一建议不但允许公立医院继续卖药而且允许其继续垄断性卖药。尽管并没有明确表达后一种意思，但从其并不主张打破公立医院在药品零售上的垄断地位这一点我们可以推断出这一政策意图。这一改革的关键之处是，改变现行体制下医院售药收入自收自支的做法，要求医院将卖药收益上交卫生主管部门，然后由政府主管部门根据医院需要下拨资金弥补医院收支缺口。对这一改革建议的实际效果我们同样表示怀疑，我们认为它无法实现抑制药价上涨、控制药品费用并促进医院合理用药的目标。且不说公立医院会反对这一改革，在这一点上，医院内部各阶层，包括管理层、医务人员、行政人员及药房职工利益从而意见是一致的。至少有以下几点让我们对这一改革的实际效果表示怀疑：

首先，医院的卖药收益大致由以下四部分组成，政策规定的进销差价、药厂公开返还的折扣即所谓的“明折明扣”、医院和药企私下约定的折扣即“暗扣”和包括医生在内的相关人员个人拿到的回扣。其中前两项是公开的合法收益，卫生主管部门能够上收的只能是这部分收益，后两项本来就是脱离行政监管的幕后交易，在当前体制下政府已经无力监控，显然也没有能力收缴。而且可以预期在公开售药盈利必须上缴的政策下，原来药企返还医院的“明折明扣”很可能会不再存在而全部转变为“暗扣”，以保证医院的可支配收益最大化，因此卫生主管部门能够收缴的只能是政策规定的那15%的进销差价收益。同时，我们可以预期以回扣形式返还医院和医生等相关人员的卖药收益不会减少更不会消失，因为只要医院仍然拥有药品零售环节的双向垄断地位，它就依然可以在这一边向患者高价卖药、在另一边向药厂索要回扣。只要垄断卖方地位不改，患者依然没有选择权更遑论讨价还价能力，只能接受高价。同样，只要垄断买方地位不变，医院的处方决定药企生死的局面就不会改变，药企就必须努力配合医院、满足医院的各种要求。

其次，考虑到目前一些大型医院和教学医院售药收益丰厚，医院实际拥有可观的结余利润[1]这种局面，我们相信，即使在卫生主管部门收缴了那15%的进销差价收益后，医院依然可以维持收支平衡。在这种情况下，进销差价收益可能会部分甚至全部截留在卫生行政部门手中而不再返还医院，这种局面意味着卫生行政部门以合法形式正式参与分享药品收益，显然这不可能有助于抑制药价。要知道政府部门支出具有刚性，一旦收入增加导致了支出增加，就很难再降下来，一旦政府主管部门正式参与分食卖药收益，再让它承担抑制药价、控制药品费用的职能恐怕是与虎谋皮了。同样的逻辑，在目前体制下公立医院已经达到的收入水平一旦因为行政部门参与分食而出现下降可能，医院很可能会进一步调整药品种类、抬高药价并扩大患者用药，以维持已有收入水平，因为其支出水平也是刚性的。孟庆跃等（2004）支持我们这一判断，他们的调研表明，为了应对政府的药品降价行动对售药收入的影响，医院采取了调整患者用药、扩大患者用药量的办法。

再次，药品销售对于包括医生在内的这些拿回扣的个人来说，本来就是“收支两条线”的。医生开高价药、开大处方的激励来自药厂的回扣和医院对医生的奖励，“收支两条线”管理并不能切断回扣渠道，从而也就不能消除开高价药及大处方的激励，但却很可能减少了医院能够给予医生的奖励，为了弥补因为奖金减少导致的收入下降，医生可能会倾向于开更多的药即更大的处方。

最后，目前医疗体制的一个根本性弊端就是医疗机构对行政部门的依赖太重、或者说行政部门对医疗行业的介入太多，“管办分开”这样一个正确的改革建议正是针对这一体制弊病的；而“收支两条线”改革却进一步加深了行政部门对医疗行业的介入、强化了医疗机构对行政主管部门的依赖，使得“管办分开”更加不可能。前面我们已经指出，药价虚高的根源在于政府管制失当，以强化管制来解决这一问题恐怕是南辕北辙。

[1] 许多医院大量购买昂贵设备、大兴土木，不断扩大规模的事实支持我们的这一判断。