本文是我发表在《医药经理人》上的一篇文章，题目是编辑改的。

一位前中央领导讲过一句很深刻的话：普遍出现的问题，要从体制上找原因。既然药价虚高是长期普遍存在的现象，就必须从体制上找根源。中央电视台5月中旬播出的《暴利药价解密》节目中提供的一个关键信息揭示了药价虚高的根源：患者只能从医院购买，从药店买不到这种药品。

这种现象显示了医院在药品零售环节的双向垄断地位，也展示了现行医疗体制存在的制度弊端，更说明目前医院及其医生严重偏好购销高价药的问题以及药品购销领域长期存在的返利和回扣等商业贿赂行为，加价率管制政策难辞其责。因此，欲有效缓解药价虚高问题，必须取消这一管制政策。但必须指出的是，要取消的是对加价率的管制，而不是取消加价率，转而实施零差价政策。

基本药物零差率政策  ∑   控制最高零售价

基本药物零差价政策必然会导致返利和回扣这种违规违法的药品营销模式大面积蔓延到卫生院和社区卫生服务中心的药品购销行为中，不仅无助于甚至还会抬高药价。这一点已经被各地的零差价实践所证实。因此应该放弃该政策。

必须放弃基本药物零差率政策。不管是基本药物还是非基本药物,可以明确规定以招标价作为医疗机构最高零售价。在此价格水平之下，医疗机构自主确定零售价。实际的药品采购价由医疗机构与药品供应商自主谈判确定，政府不做干预。批零差价收益归医疗机构所有。在财政不可能足额补偿、医疗服务收入短期内难以完全替代药品收益的情况下，政策制定应该承认现实，允许公立医疗机构合法通过药品收益获得资金补偿。

可以明确要求各级公立医疗机构均须在政府的监管平台上进行采购，实行价格动态监管，每隔一、两年对药品重新进行招标，既合理控制了药价，又保障了公立医疗机构的正常运营费用。对于那些中标价格过低，医疗机构已经没有二次砍价空间的药品，可以预期医疗机构不会采购，这一结果向招标部门提供了一个信号，没有采购量的药品要么是卫生机构不需要，要么是中标价过低。药品是事关人民群众生命健康的特殊商品，质量和安全性是第一位的，不能一味追求低价格。

上述做法没有违背医改方案精神，甚至比医改方案的要求做得更好。零差价制度要求医疗机构以招标价零售基本药物，而上述做法要求医疗机构的零售价不能超过招标价。可以肯定，医疗机构尤其是基层医疗机构的实际药品零售价会低于招标价。因此，在这种做法下，人民群众得到的实惠比零差价制度下更大。

这种做法的核心是政府用集中招标制度控制药品最高零售价。同时放弃对批零加价方面的管制，以及对医疗机构和医药供货商之间议价权的管制。如此一来，导致医疗机构偏好购销高价药、以及返利和回扣等商业贿赂行为泛滥的加价率管制政策被自然取消。

必须指出，取消加价率管制核心是“取消管制”而不是“取消加价率”。取消加价率即实施零差价政策于事无补，它除了把医院本来能够合法透明赚取的加价变成暗箱操作的返点和回扣以外，不能改变医院及其医生偏好购销高价药的现象，无助于降低虚高药价。试想，5元批发价的药品就是药厂愿意给医院返点和回扣，又能给多少？100元批发价的药品呢？结果显而易见。如果没有加价率管制，5元批发价的药品医院零售价定到40元，100元批发价的药品医院卖到115元，医院愿意购销哪种药品？

当然，不消除医院在药品零售环节的垄断地位，无法根本性降低药价，但是至少没有了加价率管制政策，医院也就没有了偏好购销高价药的毛病。国内那些优秀的民族制药企业至少能够获得更大的市场空间，这对推动民族制药企业发展有利。

以上措施是通过坚持最高零售价管制来控制药价。与加价率管制措施相比，最高零售价管制容易实施的多、也有效得多，监督医院是否遵守加价率管制，需要准确了解医院的采购价和零售价，而监督其是否遵守最高零售价管制，只需要准确了解其零售价就可以。而且，这里的最高零售价是通过企业之间的自由竞价形成的，比由发改委价格部门行政定价更符合市场原则，也解决了行政定价存在的弊端和困难。

可以想见，实施上述政策，目前步履维艰的基本药物制度推行工作会迅速在全国顺利推开。三年在全部基层医疗机构建立基本药物制度的目标完全能够提前完成。

　　招标腐败∑上网公示

各省市药品集中招标结果统一放在一个全国性网站上向全社会公示。这样的招标信息公开制度有助于防范政府招标过程中的腐败和地方保护主义行为。

首先，个别省市招标机构的腐败行为肯定会反映到其中标药品尤其是相应的中标价格上，因此，某些省份中标药品及其价格与其他大多数省份的显著差异就会成为其可能存在腐败行为的公开信号，这一点有助于遏制招标中的腐败行为。

其次，如果某个省份中标药企多为本省企业，或者本省药企在省内的中标价格明显高于在外省市的中标价格，即表明该省存在明显的地方保护行为，中央政府可以以此对其进行警告或惩处。更重要的是，地方保护行为是一种明显损害兄弟省份利益以及本省患者利益的做法，在信息如此公开透明的情况下，某些省份的地方保护做法会招致舆论的强烈批评甚至其他省份的 “报复”，这亦有助于遏制各地的地方保护冲动。

统一配送∑自选配送

政策明确规定如果制药企业直接投标，由中标药企自主选择配送商，并且明确所有招标药品包括基本药物允许转配送。明确禁止政府对企业这一权力的限制和干预，明确禁止“委托所在行政区域有资质的药品经营企业进行统一配送”等地方保护主义措施。

如果没有其他因素干扰，中标药企会综合考虑配送效率、配送费用和配送覆盖网络，按照最优原则选择配送企业。因此，由药品生产企业作为委托主体最有助于实现“减少药品流通环节”的政策意图。既然药品配送费用内含于中标价内，即配送费用由中标药企支付，药企自然会选择配送费用最低的配送方式。为维护和扩大市场份额，并降低管理费用，药企自然会选择那些配送环节少、配送效率高、配送及时，覆盖范围广的配送企业。这样做的结果最终会减少流通环节、降低流通费用，并最终实现药品流通行业的市场集中，培育规模大、效率高的药品流通企业。

对于一些较偏远农村地区的药品配送，可以由药企选定的配送企业采取和当地医药公司自愿合作的方法来保证及时配送，而政府只把及时配送作为一个硬性要求就可以。

市场形成的配送体系是成本最低、效率最高的配送模式，行政化的减少环节只会增加社会整体成本。现代药品配送追求的是高效率、低成本、经济、快捷、保证质量，到底要有几个环节不是某个部门和个人可以决定的，最终应由市场选择。在基层医疗机构的药品配送实践中，生产企业通常会在每个省选择3-5家的一级经销商，200公里之内由一级经销商直接配送，200公里之外由一级委托二级经销商配送，几乎所有达到一定规模以上的生产企业均如此。实践证明，就国内现有的物流水平和管理水平而言，此种模式是整体效率最高、成本最低，覆盖率最广的渠道模式，应该得到认可和尊重。

政策还要明确说明允许配送商作为投标主体参与药品投标。根据国内家电流通行业比如国美、苏宁以及像沃尔玛这种大型销售商的运营模式看，大型配送商作为药品投标主体参与竞标有助于降低药价。

　　　　　　医院垄断∑管办分开

对药品零售环节的垄断是公立医疗机构能够高价卖药、卖高价药的根本原因。因此，彻底解决药价虚高问题，必须逐步削弱并最终消除公立医院在医药零售上的垄断地位。为做到这一点，需要以下两个方面的改革：

一是坚定不移地贯彻执行党的十七大提出的“管办分开”政策，大力鼓励社会资本进入医疗服务行业，赋予所有具有合法资质的民营医疗机构医保定点资格，尽快形成医疗服务市场的良性竞争环境。降低全社会对公立医院的依赖程度，彻底改变公立医院垄断药品零售的市场格局。

鼓励社会资本进入医疗行业是中央政府早已确立的政策，多年没有取得明显效果的根源是医疗行业的“管办不分”体制。由于“管办不分”，作为公立医院行政主管的卫生管理部门不能客观中立行使行业监管职能，有意无意地对社会资本设置重重行政壁垒，使其难以进入，维持了公立医院的垄断地位。不切实施行“管办分开”，鼓励社会资本进入医疗行业、实现医疗服务市场合理竞争的中央政策就无法得以切实落实。

二是大力发展连锁药店，赋予所有连锁药店的所有门店处方药销售资格和医保定点资格，取消一定距离内只能开办一家药店的行政规定。同时，政策明确禁止医院控制处方外流的各种措施，要求医院必须向患者提供纸质处方。促进门诊药品零售业务向药店转移。为逐步实现十七大确立的“医药分开”目标奠定基础。如果在步行20分钟的区域内有数家药店供患者选择，在医院买到的药品在药店也能买到，高达数十倍甚至上百倍的药品加价怎么可能维持？对于药店可能会和患者合谋套取医保资金的问题可以使用“连坐法”予以解决：任何一家门店被发现有这种行为，取消该连锁药店所有门店若干年医保定点资格。有此管制措施，连锁药店经营者不会为了一点蝇头小利而冒险。

“医药分开”是十七大确定的医改方针，目前大面积推行还存在难以克服的困难，但是至少应该稳步推进，目前能够采取的措施是逐步取消社区卫生机构的门诊药房，尤其是政府新投资举办的社区医疗机构，不应该再浪费有限的财政资金兴办门诊药房，药品零售的任务交给社区药店就完全可以了。

显然，做到了以上两点，患者就拥有了较充分的自主选择权利，患者既可以从医院也可以从药店买到处方药，而且不管从哪里买药都享受医保报销资格，公立医院怎么可能高价卖药、卖高价药？也就是说，一旦公立医疗机构没有了垄断地位，虚高的药品零售价格就不可能再维持，那么零售价格与出厂价之间的差价空间就会大大缩小，在此种情况下，“散、乱、小”的低效率药品经销商就失去了生存空间，环节少、扁平化、高效率的药品经销模式就会在市场竞争中通过优胜劣汰成为主流。

“以药养医” ∑激励相容

消除公立医院垄断尽管能够迫使医院降低药价，但是如果我们不能解决公立医院的资金补偿问题，药价下降带来的卖药收益下降会使得公立医院难以为继，而大量的医务人员也会因为收入下降而离开医疗行业，这显然损害了患者的利益。其中的原因很简单，公立医院在药品零售环节的垄断地位根植于“以药养医”制度，不彻底解决“以药养医”问题，以上改革措施无法顺利推进。欲根除“以药养医”机制，必须首先解决公立医院经费补偿问题。由于目前公立医院规模巨大，维持正常运营和良性发展所需资金极为庞大，主要依靠财政补贴满足公立医院资金需求既不可能也缺乏效率。因此，需要其他补偿渠道。

在增加财政补偿之外，新医改方案提出另外一条消除以药补医机制的措施是通过提高医疗服务价格来增加医院收入，减少公立医院对药品收益的依赖，问题是在提高医疗服务价格和降低药品价格方面，我们目前陷入了一个死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，我们无法有效地降低医院的药品价格，否则医院将无法生存；但是在医院的药品价格没有切实下降之前，尚不能提高医疗服务价格，否则患者将难以负担。如果把思维局限于调整医药价格，改革将无法起步。全民医疗保险体制的建立给我们提供了一条避开这一死结的途径，那就是建立科学的医保付费机制。在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目（和药品）进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。在这个方面，国际上已经积累了丰富的成功经验，国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡合作医疗和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。住院付费可以采取总额预付或者按病种付费的制度。

医保付费机制改革其意义还不仅仅是解决公立医院的补偿机制问题，更重要的是重建公立医院及医生的激励机制，实现医院及医生和患者利益的“激励相容”。具体到药物上，那就是建立一种激励机制使医疗机构及医生合理用药。医生合理用药了，药厂和批发企业自然会合理生产药品、合理配送药品。在现行“以药养医”制度下，医疗机构关心的是药品的盈利水平而不是药品的性价比。对于质次价高的药品，也缺乏激励予以抵制。正因为如此，那些质量低劣、毫无创新的医药小企业才能生存。一些医药生产和销售公司通过返点和回扣的方式，把质次价高的药品推销到医疗机构。为了与之竞争，那些注重创新、注重质量、注重品牌的医药生产和销售公司,也不得不采取那些非正规营销手段。现行体制下医疗机构、医药工商企业的行为扭曲正是因为现行医疗体制对医疗机构及医生的激励机制扭曲的必然结果。因此，科学设计和改革医保付费机制可以通过规范医疗机构及医生的行为来规范医药工商企业的药品生产和供销行为，促进医药行业合法竞争、公平竞争行为规范的形成，促进医药工商行业“优胜劣汰”竞争环境的形成。

上述措施为近期改革目标。在这段时期中，医院可以继续从事药品零售业务，但要求医院药房必须与社会药店一样，明码标价。这既可以使患者通过价格比较决定是否在医院药房购买药品，从而抑制医院药价高企。同时也使得医院可以利用药品销售赚取合理利润而减轻药品价格下降后医疗服务提价的压力。此外，从改革宜平稳进行，不宜造成过大社会冲击和改革阻力的角度看，这一做法无疑保证了医疗机构的平稳运营和医疗体制的稳步转型。