一、制度设计之弊

   基本药物制度的政策思路非常直观：首先，面向制药企业集中招标，制药企业中标价即为药品最终零售价；其次，统一配送或制药企业自主配送、配送费内含在药品中标价中，流通环节多少不再影响终端零售价；最后，医疗机构零差价销售，药品中标价就是零售价。这一思路下的结论是：在这样一种制度下，药价高低的责任非常明确，那就是制药企业和集中招标制度，只要完善招标制度控制住制药企业，也就控制住了药价。这一直观明了的思路忽略了许多重要问题，而恰恰是这些问题对基本药物制度来说是致命的。

就城乡居民的实际利益而言，药价并不关键，关键的是药品费用或者更全面的讲是医药费用，医药费用的支付模式即医疗机构的补偿机制。众所周知，由于政府严重压低医疗服务价格，国内医疗机构的主要补偿资金来源是卖药收益，基层医疗机构七成以上收入依靠卖药。零差价意味着医疗机构失去了大部分补偿资金来源，因此欲建立基本药物制度，必须建立新的医疗机构补偿机制。基本药物制度的设计者希望通过增加财政补偿和适度提高医疗服务价格来实现对医疗机构的足额补偿，弥补药品收益丧失带来的补偿资金缺口。可是这样的制度安排忽略了最为关键的两点。

   首先，不建立新的补偿机制，基本药物制度无从建立，这一点非常直观，没有替代性的补偿资金来源，不可能取消医疗机构的药品加价收益；关键问题是第二点，如果建立了新的补偿机制，也就是说没有卖药收益医疗机构也完全能够生存和发展，那何必还让医疗机构卖药？直接走向医药分开就可以了，把门诊用药零售业务全部交给社会药店等专业药品零售机构就可以了。医药分开本就是十七大确定的医改目标，也为世界各国长期实践证明是规范医生药品处方行为的根本性制度安排，凡是实施医药分开的国家均不存在药价虚高和过度用药严重的问题。

     简言之，不建立新的补偿机制，不可能建立基本药物制度；建立了新的补偿机制，没有必要建立基本药物制度。

     其次，也是更为关键的一点，补偿机制绝不仅仅是个医疗机构资金来源问题，更为根本的是医疗机构及其医生的激励机制，不同的收入获得方式会诱导医疗机构及医生采取根本不同的医疗服务行为。这是建立新的补偿机制时应首要关注的，却被现行基本药物制度所忽视。这是其最大弊端。

鉴于大幅度提高医疗服务收费标准的不可行性，各地推行基本药物制度的过程中，采取了通过增加财政补贴的方式来建立新的补偿机制。为了确定财政补贴的标准和规模，各地又对公立基层医疗机构实施了“收支两条线”制度和“定岗定编定工资标准”制度，以及由政府主导的所谓“绩效工资制度”。“收支两条线+定岗定编定工资标准”制度下的所谓“绩效工资”制度实质是传统计划经济体制下的国有事业单位制度，最终形成的收入分配制度必然是“论资排辈的平均主义大锅饭”制度。市场经济体制下实施这样的制度不但同样导致传统体制下的“人浮于事、庸者不能退、能者不能进、严重缺乏工作积极性”的弊端，还会带来“成本难以控制”、“回扣行为”泛滥等弊端。

全民医保体制下，医保付费机制是引导医疗机构及医生合理诊疗行为，保证医疗服务质量，合理控制医疗费用的核心制度安排。但是，收支两条线制度和医保付费制度相互冲突，不能并用：医保付费制度的要旨是通过合理设计医保付费模式即医疗机构的收入获取模式引导医疗机构的诊疗行为，促进合理诊疗和成本控制，它的逻辑是不同的医保付费模式会导致不同的医生收入获得方式，从而会诱导医生采取不同的诊疗行为。而“收支两条线”的逻辑是医疗机构的支出（其中主要是医生薪酬）和其业务收入不挂钩。如果这样，医保付费机制还有什么作用？我们既然已经选择了全民医保制度，就只能也必须通过完善医保付费制度来引导医疗机构及医生诊疗行为规范并合理控制医疗费用。同时实施“收支两条线制度”，会完全瓦解医保付费机制的作用。

此外，收支两条线制度和与之配套的财政支付医生工资，无助于抑制医生收受药品回扣的行为，无助于抑制医生过度用药行为，无助于消除以药养医体制。道理很简单：在财政支付的工资之外，多用药，从而拿到更多的药品回扣，何乐而不为？所谓“只要财政能够足额支付医生工资，就能消除医生收受回扣行为”的说法根本站不住脚，哪怕财政支付年薪一百万元，在此之外如果还能拿到数额不菲的药品回扣收入，又有几个医生能挡得住诱惑？一旦收受回扣行为大面积泛滥，基于法不责众的心态和实情，法律法规能奈其何？这里的根本问题是财政直接支付医生工资不改变医保付费能力、不改变患者自费支付能力，从而没有改变医生多开药的能力。

消除医生收受回扣行为的有效措施是按人头付费、按病种付费和总额预付这些打包付费机制，因为在这样的付费机制下，总的收费水平一定，过度用药行为不但不能增加反而减少医疗机构及其医生的纯收入。因此，应该采取这些打包付费机制来消除回扣现象，而如前所述，收支两条线制度会瓦解掉医保付费机制的这些功能。

二、推行基本药物制度的实际结果

基于降低财政支出负担的考虑，以及基于防止出现基层医疗机构严重弱化从而加剧城乡居民“看病难、看病贵”困境的考量，同时也在基层医疗机构及其医生的各种压力下，地方政府会采取各种措施规避和消解上述基本药物制度的弊端。笔者判断，基本药物制度最终的实施结果如下：

1. 在药品使用方面，公立基层医疗机构的使用结构大致是3:4:3的格局，即国家版307种基本药物占基层医疗机构总药品使用量的20-30%，地方增补基本药物使用比重在40%左右，非基本药物使用比重占30%左右。之所以出现这种用药格局原因在于，国家版基本药物目录和各地基层医疗机构以及患者的用药习惯并不吻合，绝大多数地区反映，这307种药品只占基层医疗机构传统用药的三分之一左右。各省份根据当地用药习惯增补上百乃至数百种地方版基本药物，并且这些药品成为当地基层医疗机构主要用药是很自然的事情；为了能够方便城乡居民就诊，也为了实现将基本医疗服务下沉到基层的新医改目标，充分考虑城乡居民医药需求的个体差异和基层医疗机构特色医疗服务的差异性，允许基层医疗机构销售一部分非基本药物，即方便城乡居民就近就诊也有利于基层医疗机构发展，是实现“强基层、保基本、建机制”目标所必需的。

2. 基本药物名义上实施零差价制度，实际上以返利回扣形式盈利或者直接以批零加价形式盈利。非基本药物直接以合法加价形式盈利。

3. 所谓的“收支两条线”制度表面上是收支两条线，实际上则会演变成“财政定额补贴+自收自支”制度，医疗机构多收多支、少收少支、自付盈亏，表面上医疗机构收入也许会交到财政，然后财政全额返还。

从方便城乡居民就诊的角度，上述结果是一个次优结果。

三、实现“保基本、强基层、建机制”目标的政策建议

欲根本解决药费支出过高、过度用药泛滥问题，终结以药养医制度，最为有效的办法是改革和完善医保付费机制，走向门诊以按人头付费为主、住院以按病种付费和总额预付为主的复合付费制度。在这样的付费制度下，药品成为医疗机构的成本投入而不是利润来源，药品加成自然消除，零差价自然形成。在医保付费成为医疗机构的主要收入来源，比如占医疗机构总收入的60%以上的情况下，打包付费机制将会最大限度地发挥作用、就能够形成有效的医疗机构及医生自动控费激励。为尽快实现这一点，财政投入应该集中到补贴城乡居民医保即“补需方”这一方向，以尽快提高城乡居民医保实际补偿水平，提高医保付费占医疗机构收入的比重。除老少边穷地区和一些提供公卫服务的医疗机构应该由财政直接供养外，不能再分散有限的财政资源用于直接补医即“补供方”。事实上，“补需方”的钱最终还是落到“供方”手中，但由此形成的机制截然不同。

财政集中力量提高城乡居民医疗保险财政补贴水平，这样做可以一举四得：（1）提高城乡居民的实际补偿水平，降低城乡居民的医疗负担；（2）增加医疗机构及其医生的收入水平，说到底，这些财政投入还是会落到医疗机构和医生手中；（3）提高医疗机构及其医生通过提高患者满意度来争取更多患者以获得更多医保支付的积极性；（4）进一步提高医保的打包付费能力，从而进一步强化医疗机构规范治疗行为、合理控制医疗费用的积极性。