随着医疗卫生体制改革的逐步推进，公立医院改革成为医改的重点和难点，并在很大程度上决定了医改的成败。对于公立医院改革的必要性，已经达成共识。但是，在改革的方向和路径上，还存在争议。在当前公立医院改革的试点中，出现的一个情况是忽视医院和医生的声音，一些地方甚至将医院和医生当成了改革的对立面。然而，公立医院改革要取得成效，不能将医院管理人员和医生排除在外。从改革的利益相关方来看，医院和医生是改革的主体之一，他们的积极参与是公立医院改革成功的必要条件。

为总结各地公立医院改革的经验，充分了解医院和医生对公立医院改革的想法和意见，为我国公立医院改革提供参考，中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心于2012年2月24-25日在北京举办了“中国公立医院改革高层论坛”。来自美国的专家，以及中国财政部、人力资源与社会保障部等部委官员，50余位地方医改办主任、卫生厅（局）长，120余位公立医院院长、中国社科院、北京大学、复旦大学等研究机构的专家参加了论坛。

中国社会科学院经济研究所所长、国务院医改咨询专家委员会委员裴长洪研究员主持了论坛研讨。

 医保支付方式改革与医院管理

对公立医院的改革，甚至在医改方向上，仍然存在争议。但是，争议中的一个共识是医改要取得成功，需要充分发挥医保付费机制的作用。多位演讲嘉宾指出，在包括医保在内的社会保障制度建设上，中国应避免福利国家危机。当前的欧债危机实际上是福利社会的破产。政府提供的任何福利都来自于社会成员创造的赢余，当社会福利过度侵占了社会赢余的时候，勤奋的人受到惩罚、懒人会越来越多，经济增长的动力就越来越弱。这是一个可怕的现象。在走向全民医保背景下，医疗保障水平应量力而行，同时控制医疗费用的上涨，医保支付方式改革至关重要。

镇江市医改办主任、卫生局局长林枫介绍了镇江市的医疗保险付费方式改革。经过多年探索，镇江市确定的医保付费方式是总额预算下的按就诊人头付费，并取得了一定成效。北京大学人民医院院长王杉介绍了该院试行按诊断相关组付费（DRGs-PPS）的情况。复旦大学梁鸿教授对上海市医保付费模式的改革进行了评论，认为医保支付方式只是政策工具，需要明确的改革目标。上海市医保付费方式改革，取得了一定的成效，但不稳定，而且未来通过医保支付方式控费的形势并不明朗。礼来中国的邢军博士通过对韩国经验的总结，对提高医保层次及基金再分配进行了论述。人社部医疗保险司副司长陈金甫则对医保付费方式改革的目标与机制进行了讲解，指出医保付费方式的改革需要建立更灵敏的利益调节机制。

公立医院法人治理结构

完善公立医院法人治理结构是医改方案的重要内容，也是公立医院改革取得成功的的关键环节。有演讲嘉宾指出，当前对公立医院改革的认识和做法存在一些偏差，将一些加强医院内部管理的措施当成了改革，如扩大预约挂号比例、“三好一满意”活动等。改革应触及体制机制层面，处理好政府与公立医院的关系，而不是干预医院的日常微观运营。中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军指出，公立医院处在社会主义市场经济环境中，其上游医疗器械、药品生产流通，下游医疗保险代表参保人员，都是按照市场经济的基本规律和医院进行合理的交易，因此公立医院改革一定要尊重市场经济的基本规律。首先，对公立医院的定位，一是补充市场供给的不足，如高山、海岛、贫困地区、边远地区；其次在不同的区域可以建立一些医疗中心引领整个地区的基础医疗研究。除这两个领域之外，其他的公立医院都应该让渡出来，以打破垄断，促进供方市场多元化。其次，公立医疗机构的运行机制也应该多元化，贫困地区的公立医疗机构和城市里的公立医疗中心应不一样。前者应得到更多的补贴，后者则应该和其他的社会办医一样采取相同的运行机制，促进竞争。再次，医疗机构的管理与医生的管理应该切实地分开，采取不同的管理方式。医疗机构是公立还是民营，仅仅是资本所有者不一样。但是对医疗服务供给的核心要素——医生——的管理应与对医院的管理分开，要严格执业医师标准，已经成为执业医师的，应有开业自由，逐渐使医生与医院之间从雇佣关系变成合约关系，医生成为类似律师的自由职业者。当前第一步是切实推动医师多点执业。第四，避免过度医疗，只有支付制度改革是不够的，须同时改变收入分配制度。成都医改办主任宋剑锋对成都管办分开与完善医院法人治理结构的探索进行了介绍。成都公立医院改革的基本思路是保需方、促供方，就是需方公共福利均等化，供方力推市场化。成都的管办分开模式是真正意义上的管办分开，成都市公立医院管理局，与卫生行政部门完全脱钩，管理公立医院的人、财、物；卫生行政部门则成为中立的卫生行业监管者。有参会者指出，若公立医院管理局仍然挂在卫生局名下，即所谓“管办分开不分家”，则仍无法避免裁判员兼教练员的问题，是对中央“管办分开”精神的曲解。淮安市第一人民医院院长孙晓阳提出的公立医院改革思路是“补需方、严控付费，激发服务水平提升；补供方、完善体系，人人享有卫生保健”。

财政部社保司副司长宋其超从医疗投入与机制建设的角度，回顾了我国建国以来公立医院的财政补偿政策。从20世纪90年代开始至今，我国一直致力于推进服务方和筹资方相分离的医疗卫生体制模式。医改也是按照服务提供与筹资相对分离、相互制约的既定路径向前推进，致力于建立起供方、需方和第三方之间的相互制约相互监督机制。北京大学顾昕教授对药价虚高问题进行了分析，指出药价虚高的根源是价格管制，治本之策在于推动价格形成的契约化机制，医保机构与医疗机构就供方付费方式展开谈判，政府物价部门可以扮演谈判的组织者和中介者。

引入社会资本与公立医院改革

鼓励社会资本办医是医改方案的重要内容之一，也是形成多元化办医格局，增加医疗服务供给的主要途径之一。各地也出台了一些措施，鼓励和吸引社会资本进入医疗行业。北京市医改办主任韩晓芳解读了即将出台的北京市《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的若干政策》，并对社会办医的意义及原则进行了阐述。北京市鼓励引导社会办医的原则一是做到一视同仁，二是引导做大做强，三是支持促进与规范监督并重。昆明市医改办主任王越停对昆明市多元化办医模式进行了总结。第一是改制重组模式。即进行产权制度改革，鼓励各类社会资本以多种方式参与公立医院的改制重组，按照保留存量、引进增量、增资扩股的模式实行股份制办院，成为自主经营、自主管理、自我发展、自负盈亏的独立法人。第二是品牌技术输出模式，允许公立医院利用现有的技术和品牌与社会资本合作兴办医院放大品牌技术效应，提高全社会的医疗服务能力。第三是医院间资源整合共享模式，公立各级各类医院进行合作、托管重组；经卫生行政部门批准，公立医院的医学影像、检验等一级辅助科室面向社会其他医疗机构开放。第四是社会力量办医模式，鼓励发展民营医院，按照城乡一体化、政策平等化、类别多元化、管理规范化的工作原则，发展一批有规模、有质量、有技术、有品牌的民营医院。在医生多点执业方面，昆明的改革措施和成效是：多点执业采取备案制，不需所在医院院长同意，否则难以取得实质突破。昆明试行多点执业，开始的时候要求取得原所在公立医院院长同意；结果面临了来自于公立医院的院长的阻力，第一年推行的时候只有不到200人拿到多点执业资格。后来放宽条件，医生个人可以直接到卫生行政部门申请，这两年发展到1478人办理了多点执业。实行多点执业后，人员流向呈现从大医院向小医院的基本趋势，基层医疗机构形成了合理的人才流动机制，同时也解决了基层医疗机构最大的发展瓶颈——人力资源的缺乏。南京同仁医院院长朱正宏以他们医院为例介绍了民营医院所发挥的作用及其对社会的贡献，同时分析了社会资本进入医疗行业所面临的一系列政策和制度障碍。首先是国家政策规定营利性医院享有自主定价的优惠，但是医保部门规定，营利性定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，必须执行同等级非营利性医疗机构服务收费标准。其次，医保政策对民营医院存在歧视。与公立医院相比，同等级民营医院医保的核定费用总额差距很大，导致民营医院只能减收医保病人。第三，税收政策上，公立医院不光不收税还给补贴，民营医院不给补贴还要收税。而两者医疗服务收费标准是一样的，服务人群是一样的，第四，不允许民营医院以资产为抵押办理银行贷款，公立医院如此规定有道理。对民营医院尤其是营利性医院如此规定完全没有道理。第五，人才方面，政府希望通过开展医师多点执业和支持公立医疗机构帮助非公立医疗机构加强专科建设等方法，来整体提高地区医疗水平，解决百姓看病难的问题，这是件好事，但在现实中非公立医疗机构很难享受到这样的政策。公立医疗机构目前科室配置基本是副高以上职称4-6人，实际只需2-3人，存在人才资源的较大浪费，但由于担心人员不稳、影响自身业务、培养“竞争对手”等因素，在医务人员的流动上存在诸多限制。多点执业的真正实现，需要一系列的配套政策。第六，民营医院参与处理突发公共事件，政府下达指令与政府补偿应匹配。任务下达与补偿支付应归口管理，且补偿标准应与公立医院相同；对“三无病人”的救治，应该专项财政救助基金。

公立医院院长与公立医院改革

公立医院的院长作为医院的主要管理者，在公立医院改革中处于中心地位。在论坛上，多位公立医院院长就医改的方向、路径以及措施等，结合自己医院的情况进行了发言。大多数院长认为，当前的医改都将医院和医生当成了改革的对立面，从各个方面限制和打击医院和医生的积极性。这不仅不利于医改目标的实现，还会导致更多的问题。公立医院改革，首先需要对医院运行的制度条件进行改革，只有大的制度环境改好了，公立医院的绩效管理才能取得成效。在现有的制度环境下，仅强调医院内部管理，实际上是模糊了医改的方向。

院长们还指出，公立医院改革既要有顶层设计，更要坚持摸着石头过河的原则，要脚踏实地、了解国情、了解基层。公立医院改革要向下看。改革方案时要因地制宜，允许各地探索实践不同的改革模式。不能采取一刀切 做法。