应《健康报》约稿，撰写本文，基于能够理解的原因，《健康报》发表时有所修改。

首先需要明确村医的定位。需要承认的事实是，农村地区的基层医生是村医而非乡（镇）医。在人口稠密、交通便利的平原地区，乡镇卫生院在整个农村医疗服务体系中实际上已经无足轻重：就便利程度和经济性而言，它远不如村级诊所，就医疗技术和医疗质量而言，它又远不如县医院。所以，上个世纪九十年代以来乡镇卫生院的衰败和瓦解并非因为“医改基本不成功”所致，很大程度上是一种历史必然。因此，对于人口稠密交通发达的平原地区，卫生院合理的发展方向是两个：一部分变成不设住院床位的门诊部，变成和村医功能一样的基层医疗机构；一部分有条件的走向二级医院。政策上不应再强化卫生院，否则只会造成大量的社会资源浪费。由此引出的一个问题就是调整乡村一体化管理政策。在乡村一体化管理体制下，一方面村医是卫生院下属，其业务和经费来源严重受制于卫生院，而事实上两者在业务开展和收入获取上存在明显的竞争关系，其中非常明显的就是新农合资金和公共卫生补贴，两者之间存在明显的此消彼长关系；另一方面村医没有国有事业单位身份，这使得村医成为受卫生院管理和控制的体制外人，既处于最底层，又在体制外，还被管理，当然就成为最弱势群体，有义务和责任，但却没有权益和保障。事实上，村医目前的困境，相当一部分来自于乡村一体化管理政策。政府不应该仅仅为了行政管理方便，坚持这个乡村一体化管理政策。要知道，发展和完善农村基层医疗卫生服务网络的根本目的是保障农村地区的基本医疗服务供给和公共卫生服务，政策要服务于这个根本目的而不是削足适履。本文以下相关政策建议也正是着眼于这个目的。

一、提高乡村医生服务能力

乡村医生是为农村居民提供基本医疗服务的关键力量。为改善农村医疗卫生条件，保障农民的生命安全和健康，提高乡村医生的基本医疗服务能力意义重大。需要强调的是，提高乡村医生的医疗服务水平不等于抬高准入门槛。相当一部分人认为，长期以来乡村医生专业技术水平低是由准入门槛过低造成的，在农村地区，大多数乡村医生没有执业医师或助理执业医师资格，只有乡村医师证书，由这些没有基本执业资质的人承担医疗服务，给农民的生命安全埋下隐患，因此建议应由接受过正规院校教育、拥有（助理）执业医师资格的人担任乡村医生。然而，这种建议并没有充分考虑到当前相当一部分农村地区的工作和生活环境、以及村医收入水平和待遇保障是否能够留的住这些“正规”医生。一个医学院校的学生从接受教育到最终拿到执业医师证书，至少需要经过5~7年的时间，人力资本投入很大。而在基层真正需要的是能开展常见病、多发病诊治、能为村民提供基本公共卫生服务和转诊建议的全科医生。我国在2011年明确提出建立全科医生制度，将全科医生的培养制度设定为“5+3”模式，即先接受5年临床医学本科教育，再接受3年全科医生规范化培养。这样的教育模式并不适合于乡村医生。同样的道理，在培养成本很高的情况下，经过上述正规教育的全科医生必然不会在生活和工作环境较差的农村地区工作，而会选择乡镇或者城市地区。在培养适合农村的乡村医生方面，历史经验值得借鉴。上世纪广受褒扬的赤脚医生体制，其实质就是国家主动降低在农村合法行医的准入门槛，降低培养成本，从而在短时期内产生了一大批农村“养得起”的卫生人员。对于今天的大部分农村地区而言，对村医的首要要求应该是“养得起、留得住、用得好”，而不是其他。

不能通过抬高准入门槛的方式来提高乡村医生的服务能力，否则将加速乡村医生的消亡进程。提高乡村医生服务能力的最优选择应该是加强对乡村医生的连续在岗培训。不过，应避免由卫生行政部门统一安排培训内容的方式。由于每个村医的知识结构有所不同，开展业务中所需技能也有所不同，倘若由卫生局统一组织培训，很难针对乡村医生切身需求，提供有很强针对性的培训内容和培训方式，卫生局同意组织的培训难免流于形式的结果。除了部分内容可以统一教学外，应鼓励乡村医生根据自身实际需要主动寻找合适的培训项目。对于自主培训产生的费用，可以由政府承担一定比例，以起到激励作用。同时，应该考虑改变传统的培训方式，鼓励社会上第三方培训机构提供村医培训服务，由乡村医生自主选择培训机构和培训内容。对于村医的自主培训，政府可以适度补贴。比如补贴可以采取“培训券”方式，政府免费给村医提供培训券，村医自由选择培训机构，用培训券支付培训费，培训机构拿培训券到政府部门换取财政补贴。当然，这样做的前提是提供这种培训的市场上有大量的社会力量或社会公益组织举办的机构，这样，各个机构能形成有效竞争，并且能够满足村医多样化和差异化的培训需求。为了获得更多的培训收入，培训机构必然努力提高自身对村医需求的敏感程度，调查受训者的需求情况，开展有针对性的课程。

二、妥善解决乡村医生养老问题

乡村医生的养老保障问题存在已久，虽然尚未出台统一的政策规定，但各地在实践中已经有了初步的探索和尝试。例如北京的做法是：自2008年1月起按照《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制的意见》，形成了“老人老办法、新人新办法、中人过渡”的解决乡村医生养老问题的思路。对于“老人”（截至政策实施时男满60岁，女满55岁），政府和个人共同缴费后，村医即可按月领取养老金；对于“中人”（政策实施时男未满60岁，女未满55岁，但已在农村执业），政府和个人共同缴费后纳入新农保管理；对于“新人”（政策实施之后成为乡村医生），参加新农保。除北京外，比较成熟的做法还有江苏常熟将村医纳入城镇职工养老保险，以及江苏省后来将乡村医生纳入企业职工基本养老保险的范畴，参照灵活就业人员的保险政策，对原有政策进行了一些调整。

上述地区的探索为解决乡村医生养老保障问题提供了一定思路。各地经济发展水平不同，新老乡村医生情况不同，解决其养老问题不可能一概而论，应当采取不同的保障方式。需要注意以下问题：第一，不能简单将乡村医生纳入新农保。虽然对乡村医生的身份界定仍不清晰，但村医的工作性质、劳动强度、技术水平与普通农民的差别较大，直接套用新农保的相关政策，未免失之简单粗暴。这样的保障水平很难使现有村医满意，也无法吸引年轻力量补充到乡村医生队伍中来。因此，村医的养老保障水平应高于普通农民。第二，对不同群体采用不同政策。乡村医生中有相当一部分老年村医，是当年的赤脚医生，在农村提供医疗卫生服务的时间很长，但按年龄或执业资格处于政策覆盖的空白地带，与年轻群体相比，这部分人解决养老保障的诉求更为强烈，如果不能妥善解决，对他们很不公平，也很容易造成社会问题。出台相关政策时，应充分考虑老年村医的利益，在一般养老保障待遇的基础上适当上浮，比如可以参照当地对村干部或小学教师的相关规定，对于服务超过一定年限的老村医，给予和本地小学教师或村干部同样的养老待遇。

三、形成药品购销新机制

实施零差率制度后，各地普遍存在基本药物不够用、村卫生室患者流失、部分药品招标采购价格甚至高于乡村医生自主采购药品的零售价、下单采购配送周期长、部分药品断货等问题。事实表明零差率制度在基层推广困难重重。调查中乡村医生也反映，为了应付上级领导检查，同时也要维持卫生室的运转和自身的生存，卫生室私下出售非基本药物的情况时有发生。与其让基本药物零差率政策消解在基层各种规避和应对措施之中，不如主动调整政策规定。在坚持省级集中招标的前提下，继续执行挂网招标价格，但是以此价格作为最高零售价，明确规定乡村医生出售药品的价格不得超过这一限价，同时恢复村医的药品自主采购和议价权，由村医和供货商自主协商采购价格，采购价格越低，批零差价越大，乡村医生的收入越高。无需担心村医药品零售价格过高，因为乡村医生要受到其他个体诊所和零售药店的竞争，在这个充分竞争的市场上，如果药价明显偏高，村医将面临患者流失的惩罚。这样做的好处是：第一，药品价格不会高于零差率政策下的价格。在零差率制度下，药品零售价格即是招标采购价格，而在上述方法下，药品价格等于或低于招标价格。第二，减轻患者就诊负担。在零差价制度下，尽管部分药品价格确实有所降低，但与之同时存在的有目录内容过窄限制患者用药需求的问题。特别是一些慢性病患者，有长期使用习惯的药品，实施基本药物制度之后，不允许乡村医生销售目录之外的药品，患者多年来的用药习惯被迫改变，有的人不得不舍弃便捷的村卫生室，而专门去县级医院买药。如果适当放宽村卫生室的用药范围，对村民也是极大的方便；此外，各地普遍反映，中标价很低的药品实际采购量很低，供货也不及时，甚至长期断货，也就是说这些所谓的低价药名存实亡。第三，我国特别是在农村地区，长期形成的传统就是为药品付钱而不为医疗服务付钱。上述政策建议正好尊重了这一习惯。零差价制度下，乡村医生卖药没有任何利润，政府给出的补偿渠道是通过增加医疗服务收费和财政补偿来弥补。但是，一方面村医提供的医疗服务相当有限，增加收费也不合乎农村传统，很难落实，另一方面，财政补偿资金到位率不高。在这种情况下，如果坚持推行基本药物零差价制度，最终的后果必然是削弱基层医疗服务能力，卫生室难以持续运转，导致村医被迫转行流失，或者暗箱操作获得卖药收益事实上使零差价制度名存实亡。而由乡村医生自主确定采购价和零售价，继续合法赚取卖药收入，以药养医，能保证三级防保网网底不破。

四、落实补助资金

从各地情况看，由政府下拨资金或多或少都有不到位的情况，这其中既包括零差率造成买药收入减少的补贴，也包括由于乡村医生承担公共卫生任务而下拨的公卫经费。当然，上述两种补偿资金不能到位完全是由不同原因造成的，仅因为这两部分到位率低的情况比较普遍，故在此处一并讨论。针对零差率补偿不到位，固然有一部分是被截留或占用，没有按相关政策规定落实，但也要看到，零差率政策造成的基层医疗机构收入下降幅度过大，即便在经济发达、财政实力雄厚的地区也很难弥补。通过问卷调查和实地调研我们发现，零差率制度给乡村医生和患者双方均造成了不利影响。对村医而言，零差价制度造成患者流失，卫生室收入锐减，要么为了维持生存不得不赚取灰色收入，要么生存状况日益恶化；对于患者而言，用药需求受到制约，买药的方便程度和安全程度可能还不如零差率制度实施之前。因此，应改变这种药品购销制度，关于这一点，已在上一节中有所论述，在此不再赘述。

对于乡村医生承担公共卫生任务的补偿不足，主要原因是：首先，公卫任务在村卫生室和乡镇卫生院之间分工不清，二者都承担公卫任务，同时乡镇卫生院又直接管理乡村医生，很容易产生的结果是乡村医生承担了大量公卫任务而乡镇卫生院却截留了大部分公卫补助。各地村医普遍反映，乡村医生公卫补助被克扣或截留的现象十分普遍，有些地区的村医甚至不知道还有这样一笔补偿资金以及该笔资金的具体数额，一些卫生院院长和卫生局领导也不讳言这一事实。负责考核的相关政府部门对此给出的说法是村医并未完成相应的公卫任务。事实上，这与目前公共卫生任务设计不合理有很大关系，这是造成公卫补助到位率差的另一个重要原因。公共卫生服务项目中有很多在村医这一层级很难开展，比如建立健康档案和某些疾病的回访与随访。要真正实现公共卫生均等化，不仅需要基层医生的执行，也需要设计合理的、可完成的公共卫生任务。第三个原因是考核监督方式有缺陷。若由卫生部门进行考核再按考核结果进行拨付必然难以避免层层截留现象，若由财政部门根据卫生系统考核结果直接将资金拨付给公卫任务承担者，则考核又很容易流于形式。在这种情况下，需要转变公卫服务的财政支付方式。慢性病管理、孕产妇保健、0-6岁儿童保健、健康教育、预防接种和健康档案等项目完全可以采取按人头付费的形式，由村民在乡镇卫生院和村卫生室之间自主选择接受服务，二者谁提供服务，谁就得到补助资金。