财新传媒
2012年04月30日 09:56

谁的新农村:土地何不归农民所有

回乡探亲和土生老爹聊天,老人聊起一生经历,无意中从一个亲历者的视角反映了建国以来的农村土地制度变迁,对此话题我很感兴趣,聊着聊着,一直谈到了对现行农村土地制度的看法。

一、土地何不归农民所有?

“家庭承包责任制在八十年代取得了很好的效果,有人主张这种土地制度要长期坚持下去,也就是说保持土地集体所有制,集体拥有法律上的土地所有权,但是土地的使用权归农户,这样的土地制度你认为不好吗?”我知道这个问题争议很多,正好请教一下老人。

“集体?活了八十来年,我到现在也不明白什么是‘集体’,谁是‘集体’?谁的‘集体’?我......

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2012年04月30日 09:50

我这一辈子:一个老农眼中的土地制度变迁

回乡探亲,遇土生老爹。老人年届八十,人生阅历丰富,且读书颇多,又兼关心时事,熟悉政府有关三农政策,村中威望极高。多年未曾谋面,老人见我甚是高兴,老少二人把酒话桑麻,聊得很是投缘。老人讲述一生经历,无意中从一个亲历者的视角反映了建国以来的农村土地制度变迁。笔者整理如下,以飨读者。

一、土改:终于拥有了自家的土地

“那可是个好辰光!” 说这话时老人眼中露出少见的光彩,“解放了,地主家的田地、房子,还有牲畜全部分给了穷人!那时我刚刚成亲,家里也分了十亩地,一头牛!祖祖辈辈的梦想终于实现了,我们那个高兴啊!做梦都会笑出声来。......

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2012年04月30日 09:32

周扒皮为什么半夜学鸡叫?

七十年代以前出生的人大都熟悉《半夜鸡叫》这个故事。看到本文题目可能认为我这个问题有点多余,周扒皮半夜学鸡叫的目的是延长高玉宝们的工作时间,要长工们多干活。这样简单的问题还要问?且慢取笑,我当然知道周扒皮半夜鸡叫的目的。我要问的是,为了达到这个目的,周扒皮为什么不采用其它办法?

要长工们多干活,有两种方法。一种是调动长工们的积极性,让长工们自愿多干,自愿做到人尽其才。这就需要正面激励,即俗话所说的胡萝卜。另一种是强迫长工们多干,即俗话所说的鞭子或大棒。周扒皮的半夜鸡叫应该算是这第二种办法的一种变形。不过,我们都知道,第二种方法的效果一般不如人意。事实上,高玉......

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2012年04月13日 18:26

今日医患矛盾为何如此严重

一、我们现在处于社会转型期,由农耕社会向城市化工业化转型,由计划体制向市场体制转型,人口流动性急剧加大,传统的社会规范和道德观念瓦解,新的社会规范和道德规范尚未形成。不管是传统的农耕社会,还是高度行政管控下的计划经济时代,医患之间,不管是过去的患者和传统中医之间,还是计划时代农民和赤脚医生之间、职工和单位卫生室医生之间,都是一种长期关系,因此大家都是在一个熟人社会中生活和活动,在这个熟人社会中,双方都明确的预期到,医生不会太过,患者也不会太过,双方因此建立长期信任。适应这种熟人社会的社会观念和道德规范也有效的发挥着规范医患关系的作用。社会转型,流动性加大,人与人之间更多......

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2012年03月29日 11:44

财政养医的弊端 ——激励机制的视角

时下很流行的一种政策主张是,公立医疗机构的基建、设备和人员经费由财政负责,医院的收入和开支各自独立,全部纳入政府预算管理,医生按月领取财政统一支付的工资,这就是所谓的“收支两条线”制度。

本文要讨论的问题是:财政养医将会出现什么结果?何种补偿机制更适合医疗机构及医生。

一、  财政养医制度是弱激励制度

在讨论财政支付医生薪酬这一制度安排的优劣之前,我们首先需要阐明强激励机制和弱激励机制的含义,然后说明尽管人们倾向于选择强激励机制[2],但是由于信息不对称的原因,同时也由于激励机制之间缺乏协调性即激励不相容,表面上的强激励机制常常会......

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2012年03月07日 21:34

医生收入是否和医院的盈余挂钩?

设质量、技术难度、工作量、患者满意度分别为Q、T、Y、S,物耗成本为C,社会平均物耗成本为AC。发改委按照“质量、技术难度、患者满意度”越高定价越高的原则定价,同时考虑弥补社会平均成本。价格用P表示:

则发改委定价公式为:P=f(Q,T,S), Q、T、S越大,P越大;同时,P>=AC

则医院的总收入为R=PY= f(Q,T,S)Y

医院扣掉物耗后的利润(说剩余更准确一点)为Z=R-C= f(Q,T,S)Y-C

显然,医院的利润和(Q,T,S,Y)正相关,和C负相关。

卫生部(或院长)对医生的考核指标是“质量、技术难度、工作量、患者满意度、成本控制水平”,其中成本控......

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2012年03月03日 17:47

公立医院改革需要医院和医生的积极参与:中国公立医院改革高层论坛综述二

随着医疗卫生体制改革的逐步推进,公立医院改革成为医改的重点和难点,并在很大程度上决定了医改的成败。对于公立医院改革的必要性,已经达成共识。但是,在改革的方向和路径上,还存在争议。在当前公立医院改革的试点中,出现的一个情况是忽视医院和医生的声音,一些地方甚至将医院和医生当成了改革的对立面。然而,公立医院改革要取得成效,不能将医院管理人员和医生排除在外。从改革的利益相关方来看,医院和医生是改革的主体之一,他们的积极参与是公立医院改革成功的必要条件。

为总结各地公立医院改革的经验,充分了解医院和医生对公立医院改革的想法和意见,为我国公立医院改革提供参考,中国社会科学院经济研究所公共政策研究......

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2012年03月03日 17:42

中国公立医院改革高层论坛综述之一:美国退伍军人医疗系统改革的经验及对中国的启示

作为美国最大的公立医院系统,美国退伍军人事务部(VA)医疗系统在1995-1999年通过改革实现了医疗保健质量、服务满意度以及运营效率的大幅提高。美国前退伍军人事务部副部长、健康管理局局长Kenneth W. Kizer教授介绍了当年由他主导的VA系统公立医院改革的经验。这一改革成功之处在于采取了相互协调配套的一系列策略。首先是基于一体化医疗服务供给网络的概念,建立了新的、可问责的管理结构,将VA医疗系统的基本运营单位从单个医院转变为包含不同服务设施的一体化网络,以为特定地理区域上符合条件的人群提供协调、连续的服务。其次是以私立医疗机构为参照,建立患者服务标准,实施临床绩效测度,提高服务质量。再次,信息管理......

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2012年02月25日 00:15

美国退伍军人医疗系统改革成功的制度环境及对中国的启示

一、美国退伍军人医疗系统(VHA)的体制是一种标准的公立医院体制,貌似中国传统国有事业单位体制

•  VHA员工,包括管理层、医生和护士均为联邦政府雇员,是公务员和准公务员;薪酬制度是年薪制,基本是固定收入,没有和当期绩效挂钩的奖金。

•  VHA的运营经费92%来自于财政拨款,其余来自于商业医疗保险支付。

•  VHA的管理层由上级主管部门聘任。

•  尽管VHA可以解雇管理人员及医务人员,但是难度远比私营部门大。

•  VHA的固定资产投资完全来自于财政预算,也是报计划,等待漫长的审批。

•  一个VHA医疗机构一旦建......

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2012年02月18日 22:05

关于医疗服务价格定价和绩效工资制度的断想

1.       改革开放30多年的一个基本成就和共识是:政府定不准粮食、钢铁等商品的价格。对这些商品,由政府定价,然后再由政府调价,所谓调当然是指“提价”或者“降价”,是形不成合理的价格体系和比价关系的,正确的做法是放弃政府定价思路,把定价权还给市场,由市场来定价。上个世纪八十年代对此有过一段争论:调价论、放开论、调放结合论,一时热闹非凡。改革路径一波三折,但最终的结果是完全放开。粮价放开了,我们吃的更好了;布价放开了,我们穿的更好了;钢价放开了,我们超英超美超日俄了。今天,大家包括物价主管部门在内形成了一个共识:粮食、服装、钢铁这类商品,政府是定不......

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2012年02月05日 00:01

取消药品加成不会改变二三级医院药品购销行为

近来很多人都问我同一个问题:“取消药品加成(实施零差价),会对县级医院(及三级医院)产生什么影响?会消除药价虚高、大处方现象吗?这样做会消除‘以药补医’现象吗?会对药品流通行业产生什么影响?”

我的回答很简单:“不会!”

说的更具体一些:“仅仅是取消药品加成,哪怕再辅之以收支两条线制度,不会改变二三级医院现行药品购销模式,不会改变医生现行处方模式,也不会对药品流通行业产生什么影响。”

每次这样回答,立刻就遇到第二个问题:“为什么?”

重复回答多了,实在有点厌倦这个问题了,想来只......

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2012年01月11日 21:31

消除以药补医,唯有放开医疗服务价格,别无它途!

零差价不会改变二三级医院的用药格局,因为:15%加价率和零加价率对医生是一回事!这些加价收入从来没有落到医生手中,和医生个人收入无关!一个和医生利益无关的东西,取消与否,怎么可能会影响医生处方行为?!

收支两条线也不会改变二三级医院的用药格局,因为在医院,医药收支对于医生从来就是收支两条线,过去医药收入全部交医院,业务费用全部由医院开支!现在改为收入交财政,支出财政给,对医生来说有何差异?一个对医生无差异的政策怎可能改变医生处方行为!

医生的处方行为没有改变,医院的用药格局怎么可能改变?医院的用药格局没有变化,药......

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2011年12月31日 14:31

美国商务部研究报告《OECD国家的药价控制》到底说了什么? ——该如何引用文献

李玲女士在其文《基本药物制度动了谁的奶酪》中讲到:“美国商务部的一份报告曾经对11个OECD国家的药品价格政策进行了详尽的分析,发现全部11个国家都不是靠市场竞争来确定药品价格的,而是大量地运用了政府价格管制,阻止药品公司按照市场价格销售药品,从而控制政府药品支出。特别要指出的是,这份报告发现这些OECD国家采取的最直接、最常见的做法就是政府统一定价、并且将与其定价不同的价格认定为非法。这种买方的特殊垄断方式让政府在和药厂谈判的过程中占有优势,而由此获得的利益则为普通老百姓所享有。所以,不能一听到‘政府采购’二字就先入为主地认为没有效率,而应该把......

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2011年12月25日 11:09

基层医改的逻辑(初稿)


李克强副总理指出,要把“保基本、强基层、建机制”作为医改工作重心。具体到基层医疗机构改革,“保基本、强基层、建机制”的具体含义是什么?
一、何为“保基本、强基层”

就主要提供门诊服务的基层医疗机构而言,所谓基本医疗服务(Primary Care),主要包含以下三个方面的内容:首先,也是最基本的,普通门急诊服务、既包括感冒发烧这些小病,也包括慢性病管理,其次是基本公共卫生服务,第三是提供合理的转诊建议,对于自己不能诊治的疾病向患者推荐合适的医疗机构或专科医生。

所谓“保基本”首要就是保证城......

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2011年12月12日 13:35

药品流通环节为何多?图示

药品流通环节为何多?图示

许多人把中国药价虚高归咎于药品流通环节过多,并且提出通过"减少流通环节 ,降低药品价格"的政策建议,比如李玲教授11月发布的博文《基本药物制度动了谁的奶酪》再次这样说。

实际上,“药品流通环节多推高了药价”这种说法完全是颠倒了因果关系,正确的说法应该是“公立医院垄断了药品零售市场,导致了药品零售价格虚高,零售价格与出厂价之间形成了巨大的差价空间,能够允许药品流通环节多并且层层加价,同时,加价率管制导致的以返利和回扣为主要特征的公立医院药品购销模式也导致药品流通环节多、效率低、层层加价。这巨大的差价给流通的各个环节提供了生存空间”。

尽管把药价虚高归......

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2011年12月08日 11:57

《基本药物“统一招标、定点生产、统一配送”制度不可行》之三

基本药物“定点生产”制度不可行

如上所述,国内医疗机构尤其是大型公立医院严重偏好购销高价药品、排斥廉价药物根源于国内医疗医药体制存在的一系列制度性弊端。所有这些体制弊端的根源,在于政府管制和治理措施的失当。这正是导致国内药价虚高的根本原因。也正是这一制度性弊端导致一些基本药物尽管具有“临床必需、安全有效、使用方便”的良好特征,但因为价格低廉不能满足公立医院的逐利要求而被其弃之不用。由于公立医院控制了80%左右的药品零售,因此只要哪种药物不被医院使用,这种药物就会在很大程度上失去市场需求,从而使制药企业及经销企业无法生产并销售这种药物。《国家基本药物目录》......

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2011年12月08日 11:50

《基本药物“统一招标、定点生产、统一配送”制度不可行》之二: 医疗机构为何冷落廉价药?

医疗机构为何冷落廉价药?

在中国,医院的经费来源即所谓的补偿机制主要有三种:财政拨款、医疗服务收入和药品收入。改革开放以来,国家财政投入占医院总收入的比重逐年减少,一些大医院只占到几十分之一甚至百分之一,目前这个比例全国平均不足10%(陈文玲,2005,朱晓法,2005)。由于医疗服务定价明显偏低,医生的技术劳务价值没有得到应有体现,使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补经营成本。因此政策上允许医院以15%的药品进销差价来弥补亏空,这就是通常所讲的“以药补医”的补偿机制。

“以药补医”机制使医院获得了通过出售药品获得盈利的合法权力。使得药品销售......

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2011年12月08日 11:45

《基本药物“统一招标、定点生产、统一配送”制度不可行》之一: 是谁在冷落廉价药品?

2008年笔者完成了一篇有关基本药物供应体系的研究报告,后来以《基本药物供应体系应该完全市场化》为题发表在2009年的《比较》杂志上(第44期)。三年后的今天,又有人重提基本药物“统一招标、定点生产、统一配送”建议。

遂决定稍作删节修改,把这篇研究报告分成三篇放在博客上。

是谁在冷落廉价药品?

关于国内药品市场上廉价药品短缺的原因,相关部门采取了各打三十大板的做法,把责任平摊到药品生产企业、经销企业和医疗机构身上。典型的说法就是:由于药厂不愿意生产基本药物、经销商不愿意经销基本药物、医院和医生不愿意使用基......

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2011年11月08日 22:29

关于改革开放前赤脚医生和合作医疗的一点看法

改革开放以前农村的赤脚医生制度之所以发挥作用,有以下几个原因:

首先是大大降低医生执业门槛,使得快速培养既不会“离土”更不会“离乡”的农民医生成为可能(周其仁,2007),赤脚医生实质就在于此。问题是这样的医生和现代医疗服务体系的要求具有一定的距离。

其次,在当时的集体所有制下,农村之所以养得起赤脚医生是因为供养赤脚医生的成本基本为零。之所以这样原因有二:一是当时的大锅饭体制把农民紧紧地捆绑在土地上,剥夺了农民的生产经营自主权,严重抑制了农民的生产积极性,窒息了农村经济活力,使得农村劳动力的边际生产率基本为零[1],也就是说增加一个农民生产队的产出不会......

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2011年11月05日 23:19

关于《医疗行业民营化的结果——宿迁医改评估》几点说明

我们的《宿迁医改评估报告》要比现在大家看到的这个摘要稿长得多,目前这个稿件是《财经评论》创刊号约稿,但是给予的篇幅只有15000字,因此不管是文字还是数据分析都没有充分展开,而且所有可以增强直观性的图也全部删除。大家提到的一些问题在我们完整版的报告中有说明。此处做一些解释:

一、医疗费用是高是低需要和城乡居民的收入水平进行比较,而不是简单地看绝对值;

1. 我曾经考虑过用“均次(自费)医疗费用/人均收入”来反映城乡居民的医疗负担,但是发现这个指标并不能准确反映城乡居民医疗负担。原因大致如下:均次费用与诊疗次数高度负相关,如果......

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