——公立医院药品供应模式研讨会综述和点评    朱恒鹏

2011年8月28日，“公立医院药品供应模式”研讨会在中国社会科学院举行。参会者有各级公立医院院长、卫生局长、医管办、药品采购中心负责人、医药行业协会、大型药品批发企业代表，以及高校和科研机构学者。大家就公立医院药品供应模式的现状和改革措施进行了深入讨论。既达成了许多共识，也存在一些不同意见。下面我们分别综述和点评这些共识和不同意见。

从1999年开始，宿迁开始了后来闻名全国的宿迁医改。这一年，宿迁市改变乡镇“医防合一”体制，建立“一乡两院”体制，在每个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。前者由政府主办，主要承担疾病预防控制等公共卫生职能；后者专司普通医疗服务职能。

2000年，宿迁市人民政府出台《关于积极鼓励社会力量兴办卫生事业的意见》，揭开公立医疗机构民营化改制序幕，截止2004年，宿迁市基本完成辖区内...

如上所述，所谓“医疗卫生服务的公益性”是一个并没有明确定义、含义非常模糊的概念。不过，既然新医改方案中引入了这个概念，并且它已经成为一个约定俗成的说法，我们不妨赋予其明确的含义：所谓医疗卫生行业的公益性指的是基本医疗服务的普遍可及性和普遍可负担性，所谓普遍可及性指的是城乡居民能够很方便的看病就诊，即解决看病难问题；所谓普遍可负担性指的是城乡居民能够以可承受的价格看病，也就是解决看病贵问题。如此...

也许李玲教授没有意识到，这样的界定适用于所有国有...

 一、制度设计之弊

   基本药物制度的政策思路非常直观：首先，面向制药企业集中招标，制药企业中标价即为药品最终零售价；其次，统一配送或制药企业自主配送、配送费内含在药品中标价中，流通环节多少不再影响终端零售价；最后，医疗机构零差价销售，药品中标价就是零售价。这一思路下的结论是：在这样一种制度下，药价高低的责任非常明确，那就是制药企业和集中招标制度，只要完善招标制度控制住制药企业，也就控制住了药...

时下很流行的一种政策主张是，公立医疗机构的基建、设备、人员经费和公共卫生服务经费，一律由政府财政负责，医院的收入和开销各自独立，全部纳入政府预算管理，医生按月领取财政统一支付的工资。这就是所谓的“收支两条线”制度。

有人断言，“收支两条线”是公立医院改革大方向。甚至被看做是一项从源头上预防和治理腐败的措施。其逻辑是，公立医疗机构的收入全部上缴政府财政，支出则全部由政府下拨。如此一来，医生的诊...

 整理2009年的课题申请书，发现了当时申请《医保付费机制研究》时撰写的选题意义，觉得对今天依然成立。可惜，这个课题没有申请到，准确地讲，不是没有申请到，根本就没有同意立项。

由于医疗医药价格扭曲（重要体现是“以药养医”机制），导致医生及医疗机构诊疗行为扭曲，具体表现就是医疗机构及其医生利用专业优势诱使患者使用甚至过度使用一些可给医院带来较高利润的高价药品以及高价设备检查。其中一些药品和设备检...

说到过度医疗，必须要先讲一讲供给(医生)诱导需求这个说法，因为大多数人包括一部分卫生经济学家认为过度医疗根源于医生诱导需求。

西方有这样一个笑话：汤姆是一个医...

为什么竞争没有导致美国的医疗服务价格下降?

• 价格下降并不仅仅体现为表面的价格数字下降，还体现为产品性能和质量的提高幅度超过价格的涨幅，即所谓性价比的提高。今天手机的价格并不低于5年前手机的价格，但是性能大大增加，我们能说手机市场竞争并没有导致手机价格下降吗？
• 医疗服务行业至今依然是个劳动密集型行业，主要的生产要素是医生，经济发展意味着人力成本在上升。美国的医务人员和管理人员收入水平世界...

 网上与广东省卫生厅廖新波副厅长（即网上著名的“医生哥波子”）交流。廖厅的一个说法是“医院的价格竞争在医疗领域从来是行不通的”。我对此的答复是：这个说法现代经济学理论和经验分析均不支持。针对我的这一答复，廖厅向我提出了一个问题：为什么美国的医疗市场竞争并没有使医疗服务价格下降，反而上升得比其他国家还快呢？中国CT、MRI等高值医疗设备拥有量世界之最，但价格也没有下来！同样，心导管技术在中国应用已经20年了...

一个普遍被接受的看法是，医疗服务市场存在明显的市场失灵比如严重的信息不对称，需要引入政府管制。然而，这一论点要成立，首先需要解决以下三个问题：

1. 市场做不好的为什么政府就能做的比市场好？比如人们常说医患之间存在严重的信息不对称，患者无法完全依靠自己做出最优选择。问题是，引入政府监管后，监管者面临同样的信息不对称问题，有人认为可以选择专业人士作为监管者，以专家监管专家，信息不对称问题会明显缓解...

全文的结论和政策建议到此已经水到渠成：只要公立医院的行政垄断地位不除，它就会千方百计地谋取垄断利润。直接、间接的价格管制措施尽管会约束并降低医院及医生的收入，却丝毫不会降低老百姓的医疗负担。不但不会降低往往还会抬高。由于管制会导致医院、医生及相关利益者规避管制的行为，这会导致大量的社会资源浪费以及严重的效率损失，社会福利水平由此进一步下降。

我们不怀疑政府不断强化管制的动机是为患者着想。然而...

见此前博客http://blog.caing.com/article/20270/

笔者调研访谈中，听到多个医生、院长和相关政府官员讲到当前公立医院（医生）的用药模式：来了一个患者，并不需要注射抗生素，或者最多注射一种抗生素就可以了，可是我们的大夫毫不犹豫地给其开出三种抗生素同时吊上，抗生素用多了伤害了患者的肝脏，于是再吊上一瓶保肝药，结果保肝药又伤害了患者肾脏，那就再吊一瓶护肾药，结果护肾药又伤害了患者的胃，于是再吊一瓶养胃药，吊水太多，患者身体出现虚肿，再吊一瓶利尿药，利...

所有上述管制措施皆无效，政府采取了最为严厉的管制措施，收支两条线，即卫生院的所有业务收入全部上缴财政专用账户，卫生院的所有支出由政府主管部门核准后由财政统一支出。通俗地讲，卫生院收入的每一分钱都交到财政，而其支出的每一分钱，包括药品采购款和医务人员工资，由财政统一支付。据说这个做法“真正切断了医生处方和卖药收入之间的利益链，消除了以药养医制度”。政府主管部门是否能够对卫生院...

在坚持上述管制措施之外，政府同时开始严厉打击回扣等商业贿赂现象[1]。假设政府的这一做法相当坚决彻底，致使院长、药剂科主任和医生真的不敢再拿回扣，那么医院和医生如何应对？开低价药？降低患者医药费用，当然不会！既然患者愿意支付1000元，为什么只让他支付500元？既然不能拿回扣了，那就尽可能开高价药，反正可以加价15%，药价越高，合法加价越大，卖药收益越大。

三甲医院...

正如一些人所讲的，十年药品政府集中招标，并不是真正意义上的招标。因为它事实上只确定采购价格，不确定、也确定不了采购数量，中标药品仅仅是获得了进入招标地区公立医院的资格，公立医院会不会采购、采购多少，还需要医药企业进行营销和公关。

针对上述情况，有人提出实行在政府集中招标中引入“量价挂钩”制度、“单一货源承诺”制度，后者另一种说法是“一品一规一厂”。

所谓...

为维护政府集中招标采购的严肃性，相关政府部门明确规定，政府集中招标后，公立医疗机构必须按照中标价采购药品，禁止地方行政部门和公立医院“二次议价”。

一个不得不指出的事实是，省级集中招标提高了制药企业的价格维持能力，即单个药品供货商维持药品高价的能力，也提高了药企形成“价格联盟”的能力，即多个药品供货商共同维持药品高价的能力。禁止“二次议价”进一步提高了制药企业的这一能...