财新传媒
2011年05月22日 22:17

《管制的后果》系列十

十、最极端的购销加价率管制:零差价

为切断卖药和医生处方行为之间的利益链,政府采取了更为严厉的管制措施:零差率政策。对于这一管制政策医院(医生)如何应对?第一种措施是抬高药品中标价,按此价格采购、按此价格销售,然后以返利和回扣形式暗箱获得卖药收益,是为“零差价”!这不过是此前应对15%加价率管制政策的简单扩展,并没有多少技术含量[1]。还有就是医务人员在卫生院门口开办药店,诱导患者到自家药店买药!在某实施药品零差价地区调研时,笔者还听说了几种规避措施,一种是减少口服药使用量,尽可能诱导患者打吊瓶,尽管药品实行了零差价,但是吊瓶费、观察费和打吊瓶的耗材是盈利的,......

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2011年05月22日 22:06

《管制的后果》系列九

八、政府集中招标采购

由于药费居高不下,药品购销领域不正之风泛滥,政府决定剥夺医院的药品自主采购权,实施药品政府集中招标采购。采购什么药品、以什么价格采购不再由医院说了算,而是由政府招标办说了算。这样做的隐含逻辑是:医院的院长靠不住,医院的药剂科主任靠不住,政府招标办靠得住。一个疑问是,一个地级市,公立医院二三十家,共有院长、副院长、药剂科主任上百人,如果这些由政府组织部门任命的医院管理者靠不住,为什么招标办那不足十个工作人员就靠得住?换一种问法,如果药企能够收买上百名院长、副院长和药剂科主任,为什么就不能够收买市招标办那不足十个工作人员?一个看似合理的解释是,政......

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2011年05月22日 22:04

《管制的后果》系列八

六、管制单处方开药量和均次费用

为了降低患者经济负担,上述管制措施之后,政府进一步增加管制,开始限制单处方开药量,医院(医生)的应对措施是增加处方数,原先一个处方开六种药,现在一个处方只开两种药,但是给你开三个处方。

于是政府又进一步限制均次门诊费用,医院(医生)的应对措施是,此前没有均次费用限制时,一次给患者开一周的用药量(慢性病患者甚至一次开一个月的用药量),现在一次只给你开两天的用药量。因此,均次门诊费用管制前,患者一周(或一月)去医院一次就可以,均次门诊费用管制后,患者一周需要去三次医院。患者实际支付的医药费用一点也没有减少,麻烦和辛苦却......

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2011年05月18日 20:42

《管制的后果》系列七:

五、禁止折扣

若干年前,药品公司向医院支付返点(即业内所讲的明折明扣)是合法的。现在政府规定折扣返利不合法。这一管制政策听起来很有道理:既然100元采购的药品医药公司愿意返点20%,即返给医院现金20元,何不直接将采购价定为80元更为干脆利索。然而,这看似干脆利索的方法却不符合医院利益,因为在15%的购销加价率管制下,采购价100元的药品医院可以卖到115元,再拿到药品公司返点20元,医院的卖药收益是35元。如果直接将批发价降到80元,医院的零售价最高只能卖到92元,医院的卖药收益就只有12元,减少了23元。医院怎么会愿意!

再罗嗦一句,返点(折扣)返利的泛滥,加价率管制是罪......

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2011年05月15日 23:35

《管制的后果》系列六:

三、管制医疗机构的购销加价率

现在,政府不但管制医疗服务价格和药品最高零售价,还进一步管制医院药品的购销加价率,规定其不能超过15%。这意味着,采购价50元的药品过去能够卖到199元,现在不可以了,最高只能卖到57.5元。如果该药零售价要达到199元,采购价就要达到173元。利用在药品采购上的买方垄断地位,医院和药品供应商合谋抬高药品采购价,把过去50元的采购价提高到173元(比如央视2010年5月份曝光的那个药品芦笋片,实际出厂价是15.5元,但名义采购价却高达185元),然后医院加价15%以199元的零售价销售,依然向那位富人患者处方并销售5盒药。而那虚增的123元采购价并不会归药品供应商所有,其中大部分比......

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2011年05月14日 23:44

《管制的后果》系列五:

二、管制药品最高零售价

现在不但诊疗服务价格被政府管制在5元,政府同时开始管制药品最高零售价。比如,上述那种医院自主定价为995元的药品,政府规定最高零售价不准超过200元。

如果没有新的高价药品替代,现在医生将给富人患者处方五盒上述药品,并将该药品定价为199元/盒,没有超过政府规定的最高零售价。自然,患者的医疗费用依然没有下降,还是1000元。医院的收入下降了50元*5=250元,社会资源浪费增加到250元。

政府管制药品最高零售价后,过度用药、滥用药现象开始出现并泛滥。

如果此时医药企业开始向医院提供一种单独定价的新药,医院可以......

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2011年05月14日 23:41

《管制的后果》系列四:

从本篇开始,我们描述医疗医药行业各项价格管制的效果。

一、管制医疗服务价格

现在政府开始管制医疗服务价格,但不管制药价。政府规定,诊疗费用(挂号费)只能是统一的5元,不准高于这个标准。上述具有垄断地位的医生(医院)为了实现垄断收益,为了实施差别定价,在收取5元挂号费之外,就会给富人处方一盒价格995元的药品(医院采购价50元),给中产者开一盒495元的药(采购价30元),给穷人开一盒45元的药(实际采购价5元),这就是所谓的“以药养医”体制[1]。三个患者的医疗费用没有任何下降,还是1000元、500元和50元。医院(医生)的实际收入则下降了,总共下降了(50+30+5)=85元,这85元是完全的社会......

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2011年05月10日 00:26

《管制的后果》系列三:差别定价

如果没有价格管制,具有市场垄断地位的商品或服务供应商将会尽可能实施差别定价。所谓差别定价,大致说来,指的是垄断性供应商在出售同样的产品(服务)时,对不同的顾客索取不同的价格的现象,也称为价格歧视。这种定价方法现实中相当普遍,比如同样的飞机座位、同样的宾馆房间,不同人支付的价格就不一样。差别定价的逻辑很简单,尽可能按照每个顾客的最高支付意愿(能力)制定价格,愿意支付高价的就索取高价,不愿意支付高价的就索取低价(只要超过成本就可以)。显然,对于商品或服务提供者来说,差别定价比统一定价能够获得更高的利润。从社会角度看,在实施差别定价的情况下,垄断的效率损失会小一些,社会......

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2011年05月10日 00:22

《管制的后果》系列二:  公立医院在医疗服务和药品零售市场具有垄断地位

公立医院在医疗服务市场上的垄断地位及其在药品零售环节的双向垄断地位根源于管办不分的医疗体制。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的行政主管部门,不能客观中立地行使医疗行业监管职能、维护公平竞争,而是一味偏袒公立医疗机构,有意无意对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒,为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。正是由于这个原因,使得尽管中央政府明确提出鼓励社会资本进入医疗行业政策已经二十多年,公立医疗机构依然一统天下,民营医疗机构依然少得可怜、弱的可怜。

由于绝大多数医院是公立医院,公费医疗和医疗保险定点医院也就绝大多数是公立医院,而且这种定点资格很难被取消......

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2011年05月10日 00:14

《管制的后果》系列一

三月份写了一篇文章《管制的后果——以医药价格管制为例》,该文粗线条地梳理了我近几年对国内药品定价、流通等问题的研究,也对目前这个领域的相关政策尤其是一些所谓的新政策比如基本药物招标的“安徽模式”进行了分析。整个文章3,6000多字。现拆成若干小节,诸篇放在博客中。

一、引子

西方有句谚语:“通往地狱的路往往是由善意的砖石铺成的”,政府管制常常是对这条谚语的最好注释。为了控制医疗费用,降低患者医疗负担,政府引入了一系列的管制措施,管制医院医生行为,管制医疗服务及药品价格,结果却事与愿违。

从本篇开始《管制的后果——以医药行......

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2011年04月28日 13:40

神木模式系列研究报告之四

神木模式的可复制性

财政体制与医药费用水平的制约

朱恒鹏、顾昕、余晖

实际上,神木模式最受国内各界关注的还不是其在神木县内的可持续性问题,而是其在国内其他地区的可复制性。毕竟,即便神木的“全民免费医疗”制度再好,但如果只能适用于神木县,其他地区难以复制,其意义就很小了。那么,国内其他地区是否可以复制神木的“全民免费医疗”制度呢?

要回答这个问题,首先需要阐明神木模式可复制性的含义是什么。一个普遍流行但却极具有误导性的说法,是呼吁全国各地复制神木县在城乡居民医疗保险上较高的政府补贴水平和人均筹资水平。另一个......

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2011年04月06日 22:01

神木模式系列研究报告之三:“神木模式”的可持续性发展

“全民免费医疗”制度下的医药费用控制

朱恒鹏、顾昕、余晖

神木县的“全民免费医疗”并非真正的全民公费医疗制度,而是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。其中,保障水平较高的部分,在于住院费用的医保支付(或报销)比重较高。一般而言,在保障水平较高的医疗保障制度建立之后,参保者的医疗服务利用率都会有显著的提高。但是,如果医疗服务利用率的提高幅度过大,那么在一定程度上可以显示出新医保制度在医药费用控制上可能会存在一定的问题,最终会对全民医保的可持续性发展造成负面影响。鉴于保障参保者可以享受基本的......

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2011年04月05日 01:05

神木模式系列研究报告之二:“神木模式”的三大核心

走向全民医疗保险、医保购买医药服务、医疗服务市场化

顾昕、朱恒鹏、余晖

国家“新医改方案”把“全民医疗保险”确立为中国医疗保障体系改革的方向,而“神木模式”的创建者和激赏者则挥舞着“全民免费医疗”的大旗。难不成神木县要走出一条新路?

实际情形全非如此。通过实地考察,我们发现,由于机缘巧合,神木县的确在医药卫生体制改革上走出了一条新路。然而,这条新路的特征并非所谓“全民免费医疗”,而是由三大制度安排所组成:其一,神木县建立了一种保障水平较高的全民医......

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2011年04月01日 11:59

神木模式系列研究报告之一: “全民免费医疗”是中国全民医保的发展方向吗?

顾昕、朱恒鹏、余晖

2009年4月6日,《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“新医改方案”)公布,正式拉开了新一轮医药卫生体制改革(以下简称“新医改”)的序幕。毋需赘言,新医改的正式启动是中国社会经济发展史上的一件大事。正当人们为如何理解“新医改方案”的内容并就新医改究竟应该如何推展而展开热烈讨论之时,原本籍籍无名的陕西省神木县,却因推行“全民免费医疗”制度而名动天下。

其实,实施“全民免费医疗”的构想,估计早在2007年就浮现在神木县领导人的脑中。2008年1月,神木县康复工作委员会成立,负......

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2011年01月26日 11:07

药品零差价制度的后果

药品零差价制度的后果

2010年1-3月,我们在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的调研中发现,基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图,还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为,使盛行于二三级医院的商业贿赂行为蔓延到基层医疗机构。

由于药品政府集中招标采购制度固有的制度缺陷,导致药品招标价格只能是畸高畸低的结果,绝大部分药品中标价偏高,个别药品中标价过低。公立医院药品政府集中招标实施十年来的结果已经充分证明了这一点。在这十年中,这一制度不但没有解决药价虚高、人民群众药费负担沉重的问题,还引发了商业贿赂的进一步泛滥。

正如业内人士此前所料,在各省份今年实施的基本药物省级集中招标采购中,相当部分基本药物中标......

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2011年01月14日 02:08

基本药物“中央集中采购、统一配送”是个坏主意

为解决目前基层医疗机构推行基本药物制度遇到的困难,有人建议采取基本药物“中央集中采购、统一配送,城乡居民免费或者低价使用”(以下简称“中央集采、统一配送”)的做法.我们相信,这是一个错误的建议,原因如下:

一、按照相关建议者的说法,“2009年基本药物无税采购金额约为1034亿元”,这个数据涵盖了基层医疗机构和二三级医院的基本药物采购量。以此数据来估算,基本药物若采取中央财政出资采购的做法,不考虑基本药物使用量年度增长率,仅仅考虑采购支出,其中包括直接的药品采购费用、药品配送费用、相应减免的税收(1034亿元这个数字已经扣除了增值税等税收),以及相关的行政费用等等,每年中央财政实际为此支出在1200-14......

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2010年10月27日 01:27

“补供方”困境与政府边界

宿迁医改经历十年,成效已经可以判断:首先,宿迁医改显著增加了当地的医疗服务供给,显著提高了当地的医疗技术和医疗服务质量,解决了宿迁城乡居民看病难的问题;其次,宿迁医疗费用维持在较低水平,在苏北五市,宿迁的均次门诊费用和均次住院费用最低。尤其值得一提的是,宿迁医疗机构药品价格明显低于周边地区。

这一切,是在以民营为主体、市场化为主导、竞争充分的医疗服务市场格局下完成的。而这一市场格局,正是当年闻名全国的宿迁医改的成果。

与其他地区相比,宿迁今天这个以民营为主体、市场化为主导的医疗服务供给格局在“使人人享有基本医疗卫生服务”方面并不比那些公立医院占主导地位的地区差。就这个意义而言,宿迁......

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2010年09月15日 21:22

医改制度设计尚待完善

本文是作者在《经济观察报》组织的“观察家论坛”上的发言,刊登在2010年9月6号《经济观察报》第42版。

 

简单说一下我的个人观点,首先我同意刘国恩教授对医改五个方面的评价。全民医保推进方面我也认为是可以给个“优秀”的,尽管还有一些不尽如人意的地方,比如付费机制,但在发展水平和医保推进的时间上,我觉得还是令人满意的。公共卫生方面我个人认为做的也不错。社区卫生服务建设,我和国恩教授的看法基本一致,认为做的也还可以。不过需要强调一点,在社区卫生服务机构建设方面政府投入了不少钱,但投的地方对不对,钱花的是不是有效果、有效率,还需要进一步观察。关于公立医院改革和基本药物制度建设,国恩教授没有给出......

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2010年08月24日 22:06

欲医疗保险管办分开,须医疗服务管办分开

2009年出台的新医改方案提出:“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”“湛江模式”既是对这一建议的一种积极尝试和探索。

国际经验表明,商业健康保险公司的最大优势在于医保付费机制的设计和对医疗机构的专业化管理方面。在商业保险机构经办社保业务的情况下,充分发挥商业保险机构专业化优势的最优安排应该是给予商业保险公司提供补充医疗保险的市场空间,同时要求经办社保业务的商业保险公司必须提供补充医疗保险。这样的制度安排可以充分调动商业保险机构的积极性,使其致力于提高效率、降低医保成本、更好地监管医院,并管理好社保资金。原因很简单,只有合理规范医......

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2010年08月18日 00:13

“一手托两家”要不得

村长掌管着全村的伙食费,村长的儿子又在村里开食堂。没有几个村民相信父子二人之间能够形成有效的制衡关系,饭菜的质量能否有所保障、食堂的成本能否有效控制、饭菜的价格能否保持合理,只有老天爷知道了,村民是一点把握都没有。至于村长所谓“这小子是我一手养大的,他想干什么老子门清,想和我耍花招门儿都没有,由我掌管全村伙食费,同时监管这食堂,最具专业优势,是最合适的制度安排”的说法,村民只会一笑了之,不会当真的。村民不怀疑村长的专业水平和管理能力,但也不会相信他能够督促儿子把饭菜做得价廉物美,能够管好用好村民的伙食费。

在这样一种模式下,那些有一手做饭的好手艺、打算个体开办食堂的村民要么直接心灰意冷......

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